我院临床药师参与临床药物治疗典型病例分析
王飞;李毅;匡丽萍
【摘 要】目的 为促进药物临床安全、有效、经济、合理应用,我院实行临床药师查房制度,以协助医师合理化用药.笔者列举18例典型干预病历分析得出结论,临床药师查房制度能及时发现并解决不舍理用药的问题,预防潜在的药物不良事件. 【期刊名称】《实用药物与临床》 【年(卷),期】2009(012)001 【总页数】3页(P36-38)
【关键词】临床药师查房制度;合理化用药 【作 者】王飞;李毅;匡丽萍
【作者单位】新疆克拉玛依中心医院药剂科,克拉玛依,834000;新疆克拉玛依中心医院药剂科,克拉玛依,834000;新疆克拉玛依中心医院药剂科,克拉玛依,834000 【正文语种】中 文 【中图分类】医药卫生 · 3
6 ． 实用 药物与临床2009 年墓 l2 卷墨1 期 PracticalPharmacyAndClinicalRemedies ．200 9 ．Vol ． 1
2 ．No ． 1我 院 临床 药 师 参与 临床 药 物 治 疗 典 型 病 例 分 析王 飞 ， 李 毅， 匡丽 萍·临床药学． [ 摘 要】 目的 为促进药物临床安全、有效、经济、合理应 用 ，我院 实行临床药 师 查房制度 ， 以协助 医 师 合理化用 药 。 笔者列举 18 例 典型干预病历 分析得 出 结论， 临床药 师 查房制 度能及时发现并解决 不 合理 用 药 的 问题 ，预防潜在的 药物不 良事件。 [ 关键词 ] 临床药师查房制度 ； 合理化用 药随着我 国医 院药学工作重点从“以药 品为 中心 ” 向 “ 以病人为中心”的战略转移 ，全国各家医 院纷纷开展 了 以合理用药为核心 的临床药学工作 ， 其中的工作又是 以临床药师查房制度为主， 药物 监测 、药物咨询等其他 的药学服务 为辅。 现就我 院临床药师参与临床不合理用药方案 的典型病例 进行分析 ，探讨临床药师查房制度在促近合理化 用药中的作用 。 1规范抗感染药物的合理化应用 1.1抗感染药物使用超量 例 1 ：男 ，71 岁 ，肝脓 肿合并肺部感染 ，先后给予头孢哌酮他唑 巴坦 29 （8hl 次） 。 2d 后 因效果不佳改为头孢他定 29（ 8hl 次） 。 5d 后抗感染效果仍不佳 ， 治疗方案改为亚胺培南西司他丁钠 lg(6 hl 次)+ 万古霉素 19（ 1 次/d ） + 氟康唑 0.29（ 1 次/d ） 。 第 4 日发生腹泻 ，6 次/d ， 为稀水样便。 医生将亚胺培南 西司他丁钠改为 19（ 12h1次） ， 患者腹泻未减 轻。临床药师查房后 ，认为抗菌药物相关性肠 炎 可能性大 ，建议停用或更换抗感染药物 ，纠正 电解 质平衡 ， 复查便常规同时给予微生态制剂地衣芽 胞杆 菌 活 菌 胶 囊 ， 并 口 服 甲 硝 唑 0.49(3 次／d) ‘ 1]，同时注意整肠生与甲硝唑服用时间错开 ，宜相隔 2 h服药。 临床医师采纳建议后第 2 日患者腹泻即好转 ，3d 后大便正常。 1.2抗感染药物使用 时 间不合理例 1 ：女 ，54 岁 ，胰腺炎人院，使用克林霉素 1.89（ 1 次/d ） 抗炎治疗。 临床药师指 出克林霉素为时间依赖性抗 菌药物 ，1 次/d 不能达到理想的治疗 目的 ，且 1 次 用量不建议 >1.29，剂量过大增加不 良反应发生 几率。临床医师接受建议改为 0.6g(12h1 次)。例 2 ：男 ，48 岁 ， 胆 囊炎 入 院， 使 用 头孢 曲松 2.0 g(2次/d) 抗炎治
疗。 临床药师指 出头孢 曲松收稿 日期 ： 2008-11 -13 作者单位：新疆克拉玛依中心医院药剂科，克拉玛依 834000清除半衰期为 8h ，24h 内能够保持对敏感细菌的 杀菌浓度 ，且其每 日剂量不宜超过 49，故建议改 为2 ． Og（ 1 次/d ） ， 临床接受。1.3抗感染药物疗程制定不 合理例 1 ：男 ， 10 岁 ，支原体感染 ，医 嘱给予 阿奇霉素 0.19 口 服 ， 1次/d ， 连服 6d 。临床药师指 出阿奇霉素有较长 的半衰期和抗生素后效应 ，一般每天使用 1 次 ，连续 使用 3 — 5d即可 ， 同医师沟通后 改为服用 3d ，停 用3d ， 如有需要再服用 3d 。 1.4抗感染药物使用忽视年龄特征 例 1 ：男 ，2岁 ，腹泻。 给予 患 儿 洛美 沙 星 口 服 ， 临床药 师 提出 ，虽然《 实用 儿科学》 认为对儿童不应禁用 喹诺 酮类药物 ， 但要严格 掌握适应证 ， 剂 量 不应 超过10— 15 mg/( kg． d) ， 疗程不要超过 7d[2] 。 早年动物实验 中曾发现对小动物骨骼发育有障碍 ， 但 近年来 国 内外许多报道证实 ，该类药物在小儿临 床应用并未发现类似小动物的骨骼障碍 ，属种族 差异 ，认为喹诺酮类药物在儿科应用是安全的‘ 2] 。且《 临床用药须知》 也未见“ 18 岁 以下患者禁用在喹诺酮类药物中出现‘ 3]。但药品说明书仍然注明 “ 18 岁以下患者禁用” 。 如果患者用药后 出现一些不 良反应 ， 哪怕是与影 响骨骼发育完全无关 的不良反应 ，患者同样有可能与医 院交涉，从而给医 患纠纷的发生埋下 隐患。 故该类药物在药品说明 书未修改之前应用于小儿应慎重使用 。 同时向患 者家属说明相关 问题 ，在保证患者用药安全有效 的同时减少医患纠纷。 1.5抗感染药物浓 度配 置 浓 度不合理例 1 ： 女 ，67岁 ， 关节 置换 术 ， 术 前预 防给予 万 古霉 素 lg+100mL 5%葡萄糖注射液。 临床药师指 出 ：①人工关节置换术预 防用药应选用第
一、 二代头 孢‘叫，此处预防用药级别过高 ； ②万古霉素 lg至少用 200 mL溶媒 配 置 ， 否 则 易 出现“ 红 颈综 合 征” 。 临床医生认为此次手术较大 ，一旦感染后果严重 ，且病区 MRS 菌株时有检出 ， 故双方讨论后36实用 药物与临
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