***镇乡村医生与农村居民签约服务协议书
甲方：服务机构名称： 村卫生室 负责人姓名：
签约医生姓名： 联系电话： 乙方：户主姓名： 家庭人口数： 联系电话：
家庭住址：
指导方：******医院 包片医生姓名： 公卫科电话：*** 指导医生姓名：
***科：******138******306 **科：*****13******0233
为充分发挥乡村医生职能，方便农村居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。 一、甲方职责
1．为乙方提供免费基本公共卫生服务：
（1）组织乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，组织乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
（2）发放健康教育材料。及时将乡镇卫生院等单位下发的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民；及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民；每次发放及告知要有文字记录。
（3）开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理和重点追踪服务。根据居民健康状况和需求，协助乡镇卫生院做好农村65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求进行。
（4）提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，对乙方给予健康、预防、保健等方面指导。对留守儿童、空巢老人以及有需求的重点人群，提供上门健康咨询和指导服务。
（5）制定疾病防治方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。 2．为乙方提供基本医疗服务。提供一般常见病、多发病的诊疗服务，做好门诊登记，建立工作台账，负责信息统计上报。其收费按照国家有关文件标准执行。
3．为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。其收费按照国家有关文件标准执行。
4．规范转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方要及时
提供转诊服务，并履行转诊手续。
5．保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调村卫生室安排其他医生为其服务。 二、乙方职责
1．提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2．预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。
3．执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
4．反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向村卫生室负责人、或乡镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。
5．承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导乡镇卫生院各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
五、本协议为试点版本，如国家相关法律法规有调整，以国家法律法规为准，甲方应履行告知义务。
甲方(签名): 乙方(签名)： 2021年 月 日 2021年 月 日
甲方(签名): 乙方(签名)： 2022年 月 日 2022年 月 日
解约确认：
解约时间： 解约原因：
甲方确认签字： 乙方确认签字：
指导单位负责人确认签字： 年 月 日
乡村医生与农村居民签约服务协议书(2021) - 图文
