附件1
建设工程防台防汛自查表
单位 检查要求 做好应对突发灾害性天气处置工作（建立应急处置队伍，制订紧急处置预案，储备应急物1 质，明确临时疏散点、完善应急响应系统，搞好应急处置演练） 加强对脚手架、爬架的安全检2 查 总包 3 单位 4 设施设备的检查 加强对场地内高空悬挂物、灯5 箱和广告等设施的检查 加强对场地内围墙、工棚、临6 时建、构筑物的检查 加强场地内防汛排涝工作，及7 时疏通排水管道和进入市政管是 否 是 否 是 否 全检查 加强对临时用电线路、电箱等是 否 加强对塔机、电梯、井架的安是 否 是 否 是 否 情况说明 网的管道及窨井，保障排水畅通 加强对深基坑、在建隧道的安8 全检查 邻近防汛墙的工地加强对防汛9 墙的巡查，禁止在防汛墙边堆放建材和物品 对突发灾害性天气处置工作的10 审核 参与对施工现场设施、设备、监理 11 用电等的验收、检查 单位 参与对施工现场防汛排涝工作12 的检查 13 督促施工单位整改落实 其他问题（备注）： 施工单位：（盖章） 监理单位：（盖章） 工地名称：（盖章）
注：本表每个工地一份，可复印。 检查日期： 年 月 日 附件2
是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 建设工程工地活动房等临时构筑物自查表
单位 总包 单位 1 检查要求 工地现场是否保存活动房出厂的相关证明资料 是 否 情况说明 2 活动房使用期限是否符合规定 活动房搭拆方案的编制完整性及审批3 手续，验收、检查情况，加固措施，签证手续 是否建立活动房挂牌制度（限定最多住宿人数，活动房的使用注意事项，4 验收、检查、加固工作的责任单位，安全监控责任人等） 活动房是否符合消防要求（消防通道、5 耐火等级、防火间距、安全疏散要求等） 6 7 活动房的现场检查（整体结构的可靠性） 审核活动房书面资料（出厂的相关证明资料，方案） 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 监理 单位 8 参与对活动房的验收、检查 9 鉴定活动房搭设采用的材料、方法 10 督促施工单位整改落实 其他问题（备注）： 施工单位：（盖章） 监理单位：（盖章） 工地名称：（盖章）
注：本表每个工地一份，可复印。 检查日期： 年 月 日
附件3
建筑施工临时用电专项整治企业自查表
序号 检查项目 检查要求 检查情况 施工单位项目经理意见/签字 施工单位安全科意见/签字 监理单位项目总监意见/签字 1 机械设备安全采用三级配电两级机械设备 保护、接地良好、电焊机有二次侧空载保护； 执行JGJ46—2005新标准电箱，配电电箱数量、专用电箱数量、漏电电箱情况 保护器性能良好，隔离开关分断时具有可见分断点，接地良好； 采用三相五线制，架空埋地符合要布线情况 求、电缆电线无破损，末敷设在尖锐物体和脚手架上； 电线穿管、设有漏电保护器，禁止宿舍情况 乱拖乱拉；禁止使用电加热器和液化气 电工数量、电焊工数量、培训教育人员情况 和持证情况、配备特种劳防用品，并正确使用； 有临时用电专项施工方案、经过公司、监理审核，有工程检查验收表、用电资料 接地电阻测试记录、定期检（复）查表、电工维修工作记录； 2 3 4 5 6 施工单位（盖章）：______________________ 监理单位（盖章）：___________________ 工地名称：_______________ 注：本表每个工地一份，可复印。 检查日期： 年 月 日
附件4
建筑施工高处坠落专项整治企业自查表
序号 检查项目 检查要求 临边高处作业，必须设置防护措施，垂直运输接料平台，两侧的栏杆必须自上而下加挂安全立网或满扎竹笆，平台口还应设置安全门或活动防护栏杆； 根据具体情况采取设防护栏杆、加盖件、张挂安全网与装栅门等措施，必要时还应加设明显的标志； 检查情况 施工单位项目经理意见/签字 施工单位安全科 意见/签字 1 临边 2 洞口 3 攀登作业 在施工组织设计中应确定用于现场施工的登高和攀登设施，并应经验收挂牌； 4 悬空作业 应有牢靠的立足点并视具体情况配置防护栏网、栏杆、系好安全带或其它安全设施； 5 操作平台 严格按照三级审批通过的方案搭设，平台在使用过程中，应有专人检查和监督，严禁超载；
防台防汛自查表
