坐标： ，
2.水井开凿或改建核准证明文件 ?有 核准日期：民国 年 月 日 核准字号： ?无
(1)取水方式、取水马力、取水管径是否与实际相符。 ?是 ?否
登记之取水方式： ?地下抽取 ?自然涌出
?其它 马力： 马力 管径：∮ 英吋 管数： 取水量： 吨/小时
实际之取水方式： ?地下抽取 ?自然涌出
?其它 马力： 马力 管径：∮ 英吋 管数： 取水量： 吨/小时
3.水源环境
(1)水源地是否位于住宅区、工业区、商业区或其它足以造成污染之农、林、牧等地区。 ?是 ?否
水源地位于 ?住宅区 ?工业区 ?商业区
?其它足以造成污染之农、林、牧等地区。
(2)水源取水口周围一公里范围内是否有可能污染水源水质之工厂、养殖场、垃圾处理场等污染源。 ?是 ?否
水源一公里范围内之可能污染源 ?工厂 ?养殖场 ?垃圾处理场
?其它
(3)水源取水口周围一公里范围内是否有明显标示以保护水源水质。 ?有 ?无
标示方法： 保护方式： 4.水源水质
(1)有无提出最近连续二次之主管机关水源水质检验合格证明(每三个月一次) ?有 ?无
证明日期：1. 年 月 日 2. 年 月 日 3. 年 月 日
(2)前项检验机构及其检验项目是否为行政院环境保护署环境检验所认可之代检机构及认可之项目 ?是 ?否
5.取水点或涌出口集水槽
(1)取水点是否具有效之保护设施 ?是 ?否
(2)集水槽是否以不致污染水质之材质构成 ?是 ?否
集水槽材质：
(3)集水槽是否具有效之设施与外界隔离 ?是 ?否
集水槽隔离方式：
6.水管导入工厂
(1)导水管是否使用不锈钢或不致产生毒素、臭味、异味等污染原料水之材质构成。 ?是 ?否
导水管材质：
(2)导水管有无保护措施 ?有 ?无
保护方式：
食品GMP认证矿泉水水源环境及取水方式勘查总评表
单 位 签 名 勘查人员
饮料生产标准化作业规范
