新生儿危重症的早期监测及处理
昆明医科大学第一附属医院儿科 梁琨
一、新生儿危重症的呼吸支持治疗 （一）指征：
1、呼吸增快，吸气性三凹征，肺部突然出现罗音，口唇青紫等呼吸困难和缺氧症状，呼吸评分>6分（见表1）。
2、呼吸变慢变浅，呼吸节律不齐，张口呼吸等呼吸肌疲劳或中枢性呼吸衰竭症状。
3、频繁发作的呼吸暂停。
4、有肺出血先兆, 如口、鼻流出少量血性分泌物，肺部突然出现中等-大量罗音。
5、吸入60%浓度时，PaCO2>，PaO2<，PaO2/FiO2<200。
表1. 呼吸评分（Score de Silverman） 分 体征 吸气时肋间肌动作 吸气时剑突部动作 吸气时上胸部与腹部动作 鼻翼扇动 呼气时呻吟 0 1 2 不下陷 同上 胸腹部同时升起 无 无 稍微下陷 同上 不同步 轻微 用听诊器能听到 明显下陷 同上 呈反方向升降 明显 不用听诊器即听到 评分: 0 – 10分，0-2分: 正常，≧ 3 分: 呼吸困难。 （二）呼吸机的应用：
1、正确掌握上机指证，采用适宜的通气方式：nCPAP辅助呼吸，气管插管机械通气。
2、呼吸机应用的指征：
（1）呼吸系统疾病：肺透明膜病、胎粪吸入综合征、肺炎； （2）中枢性呼吸衰竭者：缺氧缺血性脑病、颅内出血表现； （3）频发呼吸暂停；
（4）重度窒息经复苏处理后不能建立正常呼吸者。 3、呼吸机的设置：
常用压力控制模式, PIP一般不宜超过25cmH2O，PEEP为3-4cmH2O，流量8L/min，呼吸频率30-40次/min。
呼吸机参数调节：PaO2维持在以上，PaCO2维持在以下，FiO2尽量避免>，pH应维持在7. 23以上。
呼吸机撤离：血气恢复正常不是撤离呼吸机的指征；病情稳定，原发病明显好转，肺无渗出性阴影；在FiO2<时，PaO2>，PaCO2<；通气模式改为CPAP4h后，血气仍在正常范围。
二、新生儿肺出血的早期诊断和治疗
1、具有肺出血原发病和高危因素：
窒息缺氧、早产和(或)低体重、低体温和(或)寒冷损伤、严重原发疾病(败血症、心肺疾患)等。
2、新生儿肺出血的早期诊断：
（1）患儿突然出现面色发绀或苍白，呼吸困难、不规则； （2）经皮血氧饱和度下降，肺罗音增多；
（3）行气管内吸引，如吸出血性分泌物，证实有肺出血。出血方式：分为流出或涌出与气管吸引两种方式 ①流出或涌出：在原发病的基础上口鼻喷血或气管内有血性液溢出。②气管吸引：气管内吸引出血性物，排除损伤所致者。
3、新生儿肺出血的治疗 （1）呼吸机机械通气
（2）气管内滴人1:10000肾上腺素，一 ml/kg·次，每隔1一2小时滴1次，一般使用2一3次，最多5次。
（3）保持正常心功能：可用多巴胺5 ～ 10ug/(kg·min)以维持收缩压在50mmHg以上。如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。
（4）纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80x109／L，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素1U／或6U／kg静脉注射，每6h 1次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，
高凝期给予肝素～～ mg／kg)静脉滴注，每4～6h 1次或予输血浆、浓缩血小板等处理。
（5）补充血容量：对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次10ml／kg，维持Hct在以上。 三、新生儿休克早期监测
（一）循环血量不足的常见病因：失血：胎盘早剥、前置胎盘、颅内出血；感染；窒息缺氧。
（二）临床表现：皮肤粘膜苍白，肢端凉，动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间（CRT）延长，少尿或无尿。 （三）新生儿休克评分标准，表2
评分 收缩压（kPa）动脉搏动 皮温 皮肤颜色 CRT 0 ＞ 有力 腕踝以下凉 正常 ＜3s 1 弱 肘膝以下凉 苍白 3-5s 2 ＜ 摸不到 肘膝以上凉 发花紫绀 ＞5s
评分3分为轻度休克，4-7为中度休克，8-10为重度休克 （四）新生儿休克早期治疗
1、扩容：维持有效循环血量，使平均动脉压在正常值以上。
新生儿低血压：MAP ＜30 mmHg（BW＜2500g）
MAP ＜40 mmHg（BW＞2500g）
（1）扩容液的选择: 晶体液—NS、林格氏液；胶体液—白蛋白、羟乙基淀粉（万汶）；输血—血浆、红细胞（hct≥30%）。晶：胶=4：1
（2） 扩容量：10-20ml/kg 30-60min 多次。 2、血管活性药物：
（1）多巴胺：5-20μg/kg/min, 持续静脉滴注。升血压效果好, 血管阻力增加, 降低左室输出量。
（2）多巴酚丁胺：一般使用中、小剂量5-10μg/kg/min。常与多巴胺合用。改善体循环血流效果好, 增加左室输出量。
（3）米力农： 选择性磷脂酶抑制剂，提高细胞内 cAMP,扩肺、体循化血管，增加左室输出量。
（4）肾上腺素：如多巴胺剂量达到20mg/kg/min仍不能维持正常血压, 可使用肾上腺素持续静脉滴注, 剂量从μg/kg/min开始至有效量, 最大量为1μg/kg/min 。
（5）去甲肾上腺素：对于顽固性低血压可与肾上腺素交替使用，持续静脉滴注。
3、糖皮质激素的应用：休克早期GCR未受明显损害时, 给予外源性皮质激素可提高机体抗病能力。休克晚期GCR已受明显损害时再给皮质激素则疗效不明显。应用甲基强的松龙可阻断炎性介质, 对全身炎症反应综合征和DIC防治有较好的效果。
四、新生儿危重症的胃肠功能监测及治疗 （一）胃肠功能衰竭诊断标准(1995)：
高度腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样液体。
（二）胃肠衰竭患儿的早期临床表现：轻度腹胀，肠鸣音稍减弱或亢进，大便潜血强阳性，呕吐、腹泻，上消化道少量出血。
（三）胃肠衰竭患儿的危险因素：血色素显著下降(每天30-50 g/L以上)，循环不良或休克，低氧血症和酸中毒，多器官功能衰竭。 （四）危重症患儿的肠道保护治疗 1、鼓励早期经肠道营养：
开始喂养的时间和微量肠内喂养：可根据下列标准评估患儿对开始喂养的耐受能力：无明显的腹胀，腹部没有触痛，肠鸣音存在，吸出物没有胆汁样胃内容物，无胃出血的征象，呼吸、心血管系统功能和血液动力学稳定。
危重新生儿早期经肠道营养存在的问题：胎龄<32周的早产儿吸吮、吞咽和呼吸功能不能很好地协调，胃食道反流，胃排空和肠道动力降低，坏死性小肠结肠炎的发生。
2、危重症患儿的肠道保护治疗 （1）微量喂养：
①强调小容量, 其目的不是利用其营养学作用,而是利用其生理学作用。1-2ml/kg/次，15ml/kg/d。
②喂养方法的选择：胎龄<32周的早产儿由于吸吮、吞咽和呼吸的协调能力
低,且常同时伴有呼吸窘迫, 经口喂养期间有增加乳汁吸入的危险, 因此通常采用管饲喂养。胃管喂养可以采用：间断的快速输注:通过重力流入或通过泵注入；持续输注喂养:缓慢滴注1h,休息1h或更长时间,然后予下一次喂养。 （2）喂养容量的增加速率：喂养奶量的速率对于出生体重<1500或严重患病的早产儿以20ml/(kg/d)较为安全。
（3）乳类的选择：母乳是最好的选择,母乳中含有生长因子,可维持肠道微绒毛的高度、维持DNA和蛋白质含量和增加各种酶的活性。如果母乳不可得,应选用专为早产儿设计的早产儿配方乳。
（4）有胃肠衰竭患儿的早期临床表现时应及时禁食，留置胃管，胃肠减压，肛管排气。
（5）维持心、肺、肾、脑等重要生命器官的功能和水、电解质平衡，合理选择抗生素。
（6）改善胃肠道微循环：多巴胺2-5u g/(kg/min)，酚妥拉明 mg/(kg·次)，持续点滴。
3、新生儿NEC的早期诊断
（1）新生儿NEC的危险因素：早产，肠道喂养，肠道缺氧缺血性损伤，细菌增殖。
（2）新生儿NEC的早期诊断：
临床表现：①腹胀：常为首发症状，多伴肠鸣音减弱或消失。②呕吐：为胃内不消化奶汁，含胆汁或咖啡渣样物。无呕吐者可从胃中抽出含胆汁或潜血阳性的胃内容。③便血：可先有腹泻，然后出现肉眼或镜下血便、呈鲜血、果酱样、黑便等性状。④其它：呼吸暂停，心动过缓，嗜睡，休克等感染中毒症状。目前临床多采用修正Bell-NEC分级标准，见表3。
X线诊断：①连续动态观察X线腹部平片：每8—12小时作腹部X线检查。 ②肠胀气：小肠为主，有多个液平(立位腹平片)，肠曲间距增宽。③肠壁积气：肠壁内可见泡沫状、线状、环状透亮影。④门静脉积气：自肝门向肝内呈树枝状透亮影，可在4小时内消失。⑤可有腹腔积液或气腹征。 4、新生儿NEC的早期处理
（1）禁食：严格禁食7—14天，重症可延长至第3周。恢复喂养应从水开始，
新生儿危重症的早期监测及处理
