4）供给氧气 给予中等流量(2-4L/MIN) 中等浓度29%-37%氧气吸入.
5）静脉输液时严格控制滴速,20-30滴/分.防止急性肺水肿发生.
6） 密切观察病情变化 观察呼吸困难的特点 程度 发生的时间及伴随症状,及时发现心功能变化情况,加强夜间巡视及护理.一旦发生急性肺水肿,应迅速给予两腿下垂座位,乙醇30%-50%湿化吸氧及其他对症措施.
7、评价
（3——7项后面的症状都是有这些项目，不难理解，自己看书） （二）心源性水肿
1、概念：心源性水肿是由于心脏功能障碍引发的机体水肿.，各种原因所致的心脏病，当心力衰竭时即出现水肿，最常见的病因为右心衰竭或全心衰竭，也可见于渗液性心包炎或缩窄性心包炎。
2、心源性水肿的特点为：
1）水肿逐渐形成，首先表现为尿量减少（由于心输出量减少——肾血流量减少），
肢体沉重，体重增加，然后逐渐出现下肢及全身水肿。
2）水肿先从身体的下垂部位开始（回心血量减少——体循环淤血），逐渐发展为全身性水肿。一般首先出现下肢可凹陷性水肿，以踝部最为明显。
3）伴有右心衰竭和静脉压升高的其他症状和体征，如心悸，气喘，颈静脉怒张，肝肿大，甚至胸、腹水等。
3、护理评估（病史、身体评估、实验室及其他检查）
4、常用护理诊断：
1）体液过多，与右心衰体循环淤血有关。
2）皮肤完整性受损的危险，与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限有关。
5、目标
1）病人水肿减轻或消失；
2）皮肤完整，不发生压疮。
6、护理措施及依据：
1）饮食护理 给予低盐、高蛋白、易消化饮食。根据病情适当限制液体摄入量。向患者和家属说明限制钠盐的重要性，应嘱咐患者尽量不食用各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品等加重水肿食物，可用糖、醋等调节口味，以增进食欲。
2）维持体液平衡，纠正电解质紊乱 应观察尿量和体重的变化，尤其使用利尿药后。记录24小时出入液量，每日摄入液量应控制在前1天尿量加500ml左右，保持出入液量平衡。静脉输液时注意控制输液速度，应根据血压、心率、呼吸及病情，随时调整，一般以1～1.5ml/min为宜。监测血电解质变化，及时纠正紊乱。
3）皮肤护理 严重水肿局部存在血液循环障碍、营养不良、皮肤抵抗力、感觉迟钝，易破损和发生感染，应保持床单和病人内衣的清洁、干燥；如需使用热水袋取暖，水温不宜过高，40～50℃为宜，以免烫伤；保持会阴部皮肤清洁、干燥，有阴囊水肿的男病人可用托带支托阴囊；水肿液外渗局部要防止继发感染；注意观察有无褥疮发生。
7、评价
（三）胸 痛
心源性胸痛主要包括心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎及夹层动脉瘤等疾病，临床表现往往具有典型性：①胸痛发作突然，疼痛可波及下颌区至胸骨下端之间的任何部位，但主要是在胸骨体中段或上段之后，也可波及心前区，区域范围约为手掌大小；②疼痛常放射至左肩、左臂内侧，甚至可达无名指和小指；③疼痛性质呈紧缩感、烧灼感、压榨感、闷胀感、窒息感等；④胸痛发生的诱因多为情绪激动、精神紧张、饱餐、天气寒冷、受凉等，且常在相似的
条件下发生；⑤胸痛发作的持续时间大多为1～5分钟，停止原来诱发疼痛的活动后即可缓解，若含服硝酸甘油可在1～2分钟内迅速缓解，具有复发性，可在数天或数周内发作1次，也可在1天内发作数次；⑥心电图检查是发现心肌缺血及诊断冠心病最常用、最简便的方法。另外，心电图负荷试验、动态心电图、冠状动脉造影和心肌酶学检查有助于心源性胸痛的诊断。
护理见个章节。
（四）心源性晕厥：心源性晕厥是由于心脏搏出量骤然减少，中断或严重低血压导
致脑组织严重缺氧而产生的一组临床综合征。主要表现为突发意识丧失，严重时伴抽搐，即阿-斯综合征。多数心源性晕厥与体位无关(心房粘液瘤等一些特殊疾病除外)，少有前驱症状，发作时可伴有紫绀，呼吸困难，心律失常，心音微弱和相应的心电图异常。引起心源性晕厥的心脏病可分为心律失常、心排血受阻和心肌本身病变三类。一般脑血流中断2~4秒——黑蒙；5~10秒意识丧失；超过10秒——意识丧失、抽搐。
护理自己看书。
（五）心悸(palpitation)是一个常见症状。患者自觉心跳或心慌，伴有心前区
不适感，当心率缓慢常感到心脏搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚至可感到心前区振动。常见原因 有心律失常、心脏搏动增强性及全身性疾病。
护理见有关章节。
三、心功能不全（与心衰有区别） 心功能不全分级标准 Ⅰ级：体力活动不受限。 Ⅱ级：体力活动轻度受限。
Ⅲ级：体力活动明显受限。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动。 （一）慢性心功能不全 1．基本病因及发病机理
1）原发性心肌损害包括心肌炎症、变性或坏死（如风湿性或病毒性心肌炎、性心肌坏死）、
心肌缺氧或纤维化（如冠心病、肺心病、心肌病等）、心肌的代谢性改变等，都
使心肌收缩力减弱而导致心力衰竭。
2）心室后负荷（压力）过重：肺及体循环高压，左、右心室流出道狭窄，主动脉或肺动
脉瓣狭窄等，均能使心室收缩时阻力增高、后负荷加重，引起继发性心肌舒缩功能减弱而导致心力衰竭。
3）心室的容量负荷（前负荷）过重瓣膜关闭不全、心内或大血管间左至右分流等，使心室舒张期容量增加，前负荷加重，也可引起继发性心肌收缩力减弱和心力衰竭。
4）高动力性循环状态主要发生于贫血、体循环动静脉瘘、甲状腺功能亢进、脚气性心脏病（维生素B1作为一种辅酶而参与糖类的代谢过程。在中间代谢氧化过程中起重要的催化作用。缺
乏维生素B1可使丙酮酸难于进入三梭酸循环而氧化，因而血中丙酮酸及其前身乳酸的浓度增多，使周围小动脉扩张，周围阻力减低，故舒张压下降，脉压增大，静脉回流增多，心脏负担增加；心肌对丙酮酸和乳酸盐的利用受限制，心肌代谢发生障碍而引起心力衰竭，后者为高心输出量或高动力循环型的心力衰竭等，由于周围血管阻力降低，心排血量增多，也能引起心室容量负荷加重，导致心力衰竭。）
5）心室前负荷不足：二尖瓣狭窄，心脏压塞和限制型心肌病等，引起心室充盈受限，体、肺循环充血。
心衰时心搏量和心排血量不足以维持机体组织所需要的能量，这时就要动用心脏储备以弥补心搏量的减少。心脏的代偿功能按其奏效的快慢可分为急性(如心率加快、收缩加强等)、亚急性(心脏扩张、血容量增加等)和慢性(如心肌肥大)三种。这些代偿
功能过渡后就会通过一些复杂机制（Frank-starling机制、神经体液代偿机制）发生失代偿——心衰。
2．诱因
①感染 ：呼吸道感染最常见
②心律失常：房颤、心动过速、过缓。 ③水、电解质紊乱 ④体力过劳
⑤其他（妊娠分娩、洋地黄等药物使用不当） 3．临床表现 1）左心功能不全
左心功能不全的主要临床症状出现的病理基础为肺循环淤血和心排血量降低。肺循环淤血的主要症状为劳力性呼吸困难（最早期出现），夜间阵发性呼吸困难为左心衰的典型症状。低心排血量的主要症状为外周脏器组织灌注不足的综合症状。
①呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。主要由于肺瘀血和肺活量减低所引起，阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒、有窒息感、被迫坐起、咳嗽频繁、出现严重的呼吸困难。
②咳嗽、咳痰、咯血：是肺泡和支气管粘膜淤血所致。开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，若支气管粘膜下形成的扩张的血管破裂，则可引
起大咯血。
③其它：可有疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等。
2）右心功能不全：体循环淤血表现
①上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状，常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。
②颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。肝颈静脉反流征阳性更有特征性。
③水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身、下肢水肿多于傍
晚出现或加重。休息一夜后可减轻或消失。
④紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。
⑤神经系统症状：可有神经过敏、失眠、嗜睡等症状
长沙电大内科护理学课件[指南]
