学校返学学生健康卡、体温登记表模板

各级各类学校学生健康卡模板

学生姓名： 性别： 监护人电话：

现家庭住址： 学生身份证号码： 村（居）委电话： 就读学校及班级：

学校电话： 班主任姓名： 班主任电话： 开始观察 结束观察 年 月 日 年 月 日 日期 日期 体温（填写具体度数，如果无测量条观察日期 件可以写正常、发烧） 上午 月 日 月 日 月 日 月 日 本人返校前身体健康情况 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 关 系 家庭成员 姓名 学生家长签名： 年 月 日

下午 联系电话 有无咳嗽 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有无发热 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有无气促 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有无咳嗽、气促 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 有?无? 目前健康状况 备注：本着对学生、对教职员工、对学校负责任的原则，请实事求是填写返校前14天的具体情况。