医疗损害责任纠纷案件的审理思路和裁判要点
上海一中院
医疗损害责任纠是指患方向医方主张侵权赔偿引发的诉讼。医疗损害责任纠纷同时涉及医学和法学问题，虽在整个民商事纠纷中占比不高，但社会关注度高、审理难度大、办案周期长。处理此类纠纷，既要充分保护患者权益，又要考虑医疗本身的专业性、风险性，以规范医疗行为、指引患方理性维权、引导医患双方回归理性诉讼预期。需要说明的是，医疗美容损害责任纠纷也属于医疗损害责任纠纷范畴，但两者在鉴定评判标准等方面存在显著差异，故本文所涉内容不包括医疗美容损害责任纠纷案件。我们以典型案例为基础，依照《民法典》及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，对该类案件的审理思路和裁判方法进行梳理、提炼和总结。
一、典型案例
案例一：涉及多种原因导致损害后果的认定
王某因突发左下腹疼痛至A医院就诊，A医院诊断为急腹症，对其进行抗炎治疗并医嘱随访。次日王某因主动脉壁夹层动脉瘤破裂死亡，王某家属诉至法院要求A医院承担全部赔偿责任。经鉴定，医方对其病情变化评估存在欠缺是导致王某死亡的原因之一。
案例二：涉及无法鉴定时医疗损害责任的认定
刘某收治入B医院行剖宫产手术，后因子宫切口持续渗血，行全子宫切除术。涉诉后，刘某申请医疗损害鉴定。因B医院只有护士乔某一人抄写“产程记录”，且已将原始“产程记录”丢弃，相关鉴定材料存在缺陷，导致医疗损害鉴定不能。
案例三：涉及对鉴定意见的实质审查
卞某至C医院就诊，C医院拟以“右眼视网膜脱离”将卞某收治住院并进行手术。卞某服用降眼压药物数天后出现严重过敏性异常反应，后主要因肺部感染及颅内出血死亡。医学会鉴定意见为“本例不属于对患者人身的医疗损害”，但鉴定意见指出“医方应用降眼压药物后，与患者发生中毒性表皮坏死松解症有因果关系，存在过错”。
二、医疗损害责任纠纷案件的审理难点
（一）医疗损害责任中多种原因导致损害后果的抗辩认定难 医疗损害责任纠纷中患者损害后果的形成原因复杂多样，医疗机构或其医务人员的医疗行为与患者的原发疾病、个人体质及自身过错等原因，共同导致损害后果发生的情形较为普遍。医疗机构或其医务人员对其诊疗行为之外原因引起的损害部分，通常会提出不承担赔偿责任的抗辩事由，而此类抗辩事由是否成立需根据专业意见综合具体案情予以认定。
（二）医疗损害责任中过错及因果关系的构成认定难
医疗损害责任纠纷中，医疗机构或其医务人员是否有过错、该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系的认定是该类案件的
审理难点。一方面，对于未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、违反告知义务等过错的认定，缺乏统一的判断标准；另一方面，对于过错与因果关系的构成认定通常需要借助医疗损害鉴定予以明晰。在无法进行医疗损害鉴定时，如何合理分配举证责任，也是判断是否构成医疗损害责任的难点。
（三）医疗损害鉴定意见实质审查难
医疗损害鉴定意见是对鉴定过程及其所依据专门知识的高度概括总结，相较于其他传统证据专业知识门槛较高。同时，法官因为相对缺乏医学专门知识，对鉴定意见的依赖性较强。因此，医疗损害鉴定意见的特性使得法庭质证难以深入透彻，对鉴定意见的实质审查容易出现缺位。
三、医疗损害责任纠纷案件的审理思路和裁判要点
在处理医疗损害责任纠纷案件中，法院要在尊重医学自身特点的前提下，合理分配医疗风险，平衡好保护患者权益与保障正常医疗行为的关系。鉴于医疗损害责任纠纷的特殊性，审理此类案件的一般思路如下：首先，针对不同案件类型，确认适用何种归责原则；其次，分配举证责任、借助鉴定程序，对构成要件和抗辩事由进行审查，判定是否构成医疗损害责任；最后，确定责任承担的主体、方式及赔偿范围。
（一）审查医疗损害责任的构成 1、归责原则的适用
《民法典》第1218、1222、1223条确立了医疗损害责任以过错责任为主，兼有过错推定和无过错责任的归责体系。不同的医疗损害形态应适用不同的归责原则，只有法律明确规定的情形下方可适用过错推定原则和无过错责任原则。绝大多数医疗损害形态，如诊疗损害责任、侵害患者知情同意权责任及侵犯隐私权责任均适用过错责任原则；存在违反诊疗规范规定、隐匿或者拒绝提供病历资料、遗失伪造篡改或者违法销毁病历资料三种情形下推定医疗机构存在过错；医疗产品损害责任适用无过错责任原则。
2、构成要件的认定
医疗损害责任适用不同的归责原则，其责任构成要件也不相同。无过错责任原则下的医疗产品责任，过错不再成为责任构成要件，只需审查医疗产品质量问题、患者是否发生损害后果以及两者间是否具有因果关系。过错责任原则下的诊疗损害责任、侵害患者知情同意权责任及侵犯隐私权责任均需审查以下四项构成要件。
（1）审查医疗机构或其医务人员是否实施诊疗行为
审查患者与医疗机构之间是否存在诊疗关系，综合挂号单、交费单、病历、出院证明及其他能证明存在医疗行为的证据予以认定。
（2）审查患者是否发生损害后果
审查患者受到的人身伤害后果是一般伤害、残疾还是死亡；审查患者受到的财产损失，如医疗费、误工费等；审查患者是否存在精神损害。侵犯隐私权责任的损害后果有别于其他医疗损害责任，即存在隐私损害事实。
（3）审查医疗机构或其医务人员是否存在医疗过错
对医疗机构或其医务人员的过错，法院应当依据法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗规范进行认定。同时可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。医疗机构或其医务人员的过错主要包括未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、侵害患者知情同意权、侵犯患者隐私权、过度医疗、怠于行使紧急救治义务等。
在诊疗损害责任纠纷中，医疗过错的核心即未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。涉及的具体情形有误诊、漏诊、检查化验不全面、手术措施不到位、用药不规范等。诊疗义务的判断标准包括法定义务和合理注意义务。当时医疗水平的判断标准，要综合考虑诊疗当时当地的医疗水平、医疗机构等级和医务人员资质等因素。如存在《民法典》第1222条规定的三种情形，患者仅需提供证据证明相关事实的存在即可推定医疗机构具有过错。法院在审查时应注意两点：一是医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，根据《医疗损害司法解释》是指医疗机构非因客观原因未在法院指定期限内提交。二是医疗机构篡改的内容是病历的实质性内
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