治疗尿毒症合并下消化道出血1例及文献复习 - 图文

Medical Diagnosis 医学诊断, 2020, 10(3), 154-163

Published Online September 2020 in Hans. http://www.hanspub.org/journal/md https://doi.org/10.12677/md.2020.103025

治疗尿毒症合并下消化道出血1例 及文献复习

王宝福1，黄林川1，谢席胜1，张 涛2，周晓晴2

川北医学院第二临床学院(南充市中心医院)肾内科，慢性肾脏病基础与临床研究南充市重点实验室，四川 南充 2

川北医学院第二临床学院(南充市中心医院)消化内科，四川 南充

收稿日期：2020年9月6日；录用日期：2020年9月21日；发布日期：2020年9月28日

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摘 要

目的：治疗尿毒症伴下消化道出血1例，并进行文献复习，总结经验。方法：回顾分析1例尿毒症合并下消化道出血病人的诊疗过程，查阅、复习下消化道出血的相关文献，综述文献结论。结果：通过内镜下止血成功处理急性下消化道出血，通过对原发病的治疗，治愈慢性下消化道出血。结论：内镜下止血对急性下消化道出血的抢救具有很好作用，为治疗原发病争取了时间，寻找下消化道出血原发病并进行治疗才能达到最终治疗效果。

关键词

尿毒症，下消化道出血，内镜

Treatment of Uremia with Lower Gastrointestinal Bleeding: A Case Report and Literature Review

Baofu Wang1, Linchuan Huang1, Xisheng Xie1, Zhang Tao2, Xiaoqing Zhou2

Department of Nephrology, Nanchong Central Hospital (Second Clinical College of North Sichuan Medical College), Nanchong Key Laboratory of Basic Science & Clinical Research on Chronic Kidney Disease, Nanchong Sichuan 2

Department of Gastroenterology, Nanchong Central Hospital (Second Clinical College of North Sichuan Medical College), Nanchong Sichuan

thstth

Received: Sep. 6, 2020; accepted: Sep. 21, 2020; published: Sep. 28, 2020

文章引用: 王宝福, 黄林川, 谢席胜, 张涛, 周晓晴. 治疗尿毒症合并下消化道出血1例及文献复习[J]. 医学诊断, 2020, 10(3): 154-163. DOI: 10.12677/md.2020.103025

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王宝福 等

Abstract

Objective: To treat one case of uremia with lower gastrointestinal bleeding, and to review the li-terature and summarize the experience. Methods: A case of uremia complicated with lower ga-strointestinal bleeding was retrospectively analyzed. The related literatures of lower gastrointes-tinal bleeding were reviewed and the literature conclusions were reviewed. Results: Acute lower gastrointestinal bleeding was successfully treated by endoscopic hemostasis, and chronic lower gastrointestinal bleeding was cured by treatment of primary disease. Conclusion: Endoscopic he-mostasis has a good effect on the rescue of acute lower gastrointestinal bleeding, and it can gain time for the treatment of primary disease. Only by looking for the primary disease of lower ga-strointestinal bleeding and treating it can we achieve the final therapeutic effect.

Keywords

Uremia, Lower Gastrointestinal Bleeding, Endoscopy

Copyright ? 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Open Access 1. 引言

消化道出血是临床常见的急症之一，占医院急诊的1%，其病死率高达10% [1]。消化道出血是尿毒症患者严重的并发症，可严重威胁患者生命。尿毒症病人消化道各段的结构和功能均可发生病变，常合并胃肠道多灶性病变，发病率最高尤以消化性溃疡和上消化道出血为甚(28.5%) [2]，而下消化道出血病例文献报道较少。我科收治1例尿毒症合并下消化道出血病人，通过对下消化道出血的诊断、病因、治疗等进行文献复习，采用多项治疗方法后病人好转，经患者知情同意下，特此报道如下。

2. 临床资料

患者贾XX，女，67岁，40年前患系统性红斑狼疮，服用激素2年后停药服用中药治疗；20+年前有肾病综合征病史，曾使用激素治疗半年，后未规律治疗，自诉持续存在蛋白尿2+。2019年3月体检发现血肌酐达279 umol/l，血压150/90 mmhg，自行服用中药治疗(具体处方不详)，口服“氨氯地平5 mg qd”降血压。2019年6月于我院门诊查尿红细胞9个/ul、白细胞9个/ul、隐血+、蛋白质+++；血白细胞计数7.65 * 109/L、红细胞计数3.16 * 1012/L、血红蛋白90 g/L、血小板计数109 * 109/L；血白蛋白34.9 g/L、葡萄糖5.29 mmol/L、尿酸413.7 umol/L、肌酐314 umol/L、尿素11.94 mmol/L。查体：体温：36.5℃、脉搏：70次/min、呼吸：20次/min、血压：141/62 mmH，全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑、紫癜，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颜面、眼睑无浮肿，睑结膜稍苍白，颈无抗力，肝颈征阴性。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。入院后辅查：血二氧化碳结合力21.8 mmol/L、钾5.16 mmol/L、钙1.99 mmol/L、磷1.45 mmol/L、总胆固醇5.13 mmol/L、甘油三脂1.67 mmol/L、同型半胱氨酸16.0 umol/L；游离三碘甲状腺原氨酸2.66 pmol/L、游离甲状腺素13.23 pmol/L、促甲状腺素4.78 ulU/ml；血清铁9.5 umol/L、总铁结合力35.03 umol/L、转铁蛋白饱和度27%、叶酸>20.00 ng/ml；甲状旁腺激素217.8 pg/ml、25-羟基维生素D 4.66 ng/mL；补体

DOI: 10.12677/md.2020.103025

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医学诊断

王宝福 等

C3 570 mg/L、补体C4 135 mg/L、k轻链11.8 g/L、入轻链7.41 g/L、抗核抗体阳性(1:320颗粒型)、抗双链DNA 88IU/ml、抗Sm 17AU/ml、抗组蛋149AU/ml、ANCA胞质型阴性、ANCA核周型阴性、肾小球基底膜抗体IgG阴性。脑利钠肽前体1504 pg/ml、肌钙蛋白T-高敏0.020 ng/m；D-二聚体(比浊法) 1450ng/ml、纤维蛋白原(一期法) 4.75 g/L、纤维蛋白(原)降解产物5.9ug/m；CD3+ T细胞绝对数629个/ul、CD3+CD4+ T细胞绝对数337个/ul、CD3+CD8+ T细胞绝对数271个/ul。24 h尿蛋白4.13 g/24h；彩超提示：左房增大，左室壁增厚，升主动脉增宽，主动脉瓣前向流速增快伴中度反流，二尖瓣前向流速增快伴中度反流三尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压，左室舒张功能降低，右侧锁骨下动脉斑块形成(狭窄率小于50%)，左肾大小约为8.8 cm × 3.3 cm，皮质厚约0.7 cm，髓质厚约0.9 cm，右肾大小约为9.0 cm × 3.8 cm，皮质厚约0.7 cm，髓质厚约1.1 cm，双肾实质回声稍增强，双肾血流稍减少，肾动脉频谱显示不佳。眼底检查提示：双眼白内障，右眼高血压视网膜病变。肾脏ECT提示：双肾萎缩，双肾血流灌注降低，左肾滤过功能极重度受损，右肾滤过功能重度受损，左肾GFR值6.36 ml/min、右肾GFR值9.36 ml/min。动态血压提示：收缩压最大值155 mmHg，最小值91 mmHg，舒张压最大值98 mmHg，最小值75 mmHg；动态心电图提示：窦性心律，平均心率80 bpm，最慢心率64 bpm，未见明显ST段动态改变。给予复方酮酸片、百令胶囊、骨化三醇、硝苯地平控制片、促红素、多糖铁等治疗，住院期间大便隐血阳性，给予行胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，活检提示：(胃窦)胃粘膜示轻度慢性炎，活动性(++)，给予艾司奥美拉唑及康复新、云南白药粉等止血治疗，但反复查大便隐血阳性，建议行肠镜检查，但患者拒绝，并出院。2019年11月于当地中医医院进行血液透析，每周三次，透析过程中使用肝素(具体用量不详)。2019-12-27因便血13小时入我院消化内科，大便呈鲜红色血液，内含血凝块，量约1000 ml，伴心慌乏力。入院查体：血压：148/88 mmHg，重度贫血貌，颈软，无颈静脉怒张，肝颈回流征阴性，双肺呼吸音无异常，未闻及干湿啰音。心率79次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹部对称、平软，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹部散在压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。入院后辅查：红细胞计数2.07 * 1012/L、血红蛋白61 g/L、血小板计数54 * 109/L。总蛋白44.5 g/L、白蛋23.2 g/L、尿素氮9.70 mmol/L、肌酐230.5 umol/L；D-二聚体(比浊法)1504 ng/ml、脑利钠肽前体6019 pg/ml；肠镜：结肠溃疡性病变。结肠组织病检：结肠粘膜示慢性炎症伴溃疡形成(见图1，第1次肠镜及病理(2019.12.30))。

Figure 1. The first colonoscopy and pathology (2019.12.13) (1 × 100) 图1. 第1次肠镜及病理(1 × 100)

DOI: 10.12677/md.2020.103025

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医学诊断

王宝福 等

胸部增强CT：左肺上叶下舌段、下叶可见片状感染实变灶，双肺散在纤维灶、心包积液、双侧胸腔积液、腹腔积液。全腹增强CT示：双肾强化程度减低，腹主动脉旁及腹膜后多发淋巴结增大，腹盆腔积液，片示双侧胸腔及心包少量积液。予以头孢他啶抗感染、先后输注A型悬浮红细胞7.0 u，艾司奥美拉唑、康复新液等治疗后复查大便隐血阳性，因使用头孢他啶出现意识障碍，行头颅CT平扫：右侧侧脑室旁腔隙性脑梗塞灶，蝶窦炎症。经我科会诊考虑抗生素脑病于2019.01.28转入我科，转入后给予行CRRT治疗后神志恢复正常。转入前血红蛋白最高89 g/L，转入后复查血红蛋白52g/L。为明确贫血原因，给予完善Coomb’s直接阳性(++)、Coomb’s间接阴性；抗核抗体(ANA)阳性(1:320颗粒型)、抗双链DNA (dsDNA) 104 IU/ml、抗核小体100 AU/ml弱阳性、抗组蛋白135 AU/ml、ANCA胞质型阴性、ANCA核周型弱阳性；k轻链9.58 g/L、入轻链6.80 g/L。维生素B12(Vi-B12) 672.4 pg/ml、叶酸8.29 ng/ml；大便隐血阳性；考虑仍存在消化道出血，给予生长抑素、艾司奥美拉唑、康复新液、云南白药等止血，并输注洗涤红细胞3 u、悬浮红细胞1.5 u，每日复查大便隐血均阳性，血红蛋白最高达76 g/L，考虑仍存在出血，故复习2020.01肠镜检查，进镜60~70 cm见环周充血糜烂，局部血肿样隆起，继续进镜见大量粪便堵塞肠腔，停止进镜。考虑肠镜前肠道清理工作未做好，可能未发现其他出血点，故建议再次行肠镜检查，给予清洁肠道后于2020.02.13再次行肠镜检查(无麻醉下)：进镜达回盲部见大量粪水影响观察，回盲瓣唇形，阑尾口未见；全大肠粘膜见多处畸形毛细血管团，大小约0.5~2.0 cm，其中肝曲发红明显，予以APC电凝后和谐夹2枚夹闭，升结肠见一息肉，大小约0.5 cm，表面发红明显，活检1块出血明显，予以APC充分切除止血后和谐夹1枚夹闭，肝曲另见一息肉，大小约0.2 cm，APC切除；乙状结肠28~30 cm半环腔溃疡病变，表面粗糙发红，活检2块，渗血明显；直肠10 cm见一半球形息肉，大小约0.5 cm，表面光滑。病理提示结肠粘膜轻度慢性炎症溃疡形成，管状腺瘤(见图2，第一次内镜下止血及病理)。

Figure 2. The second colonoscopy and pathology (1 × 100) 图2. 第2次肠镜及病理(1 × 100)

DOI: 10.12677/md.2020.103025

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王宝福 等

肠镜检查后给予血凝酶、卡罗磺胺、维生素K1、冻干人纤维蛋白原等止血，输注悬浮红细胞2 u、单采血小板1 u、冷沉淀凝血因子10 u等治疗，患者仍解暗红色及鲜红色血便，量约600 ml，考虑仍存在出血，于2020.02.14行内镜下止血(无麻醉下)，进镜达回盲部见大量新鲜血迹，回盲瓣唇形，阑尾口弧形，升结肠和肝曲见血栓头及血痂，采用止血钳以柔和电凝烧灼后，采用和谐夹封闭创面，未见渗血。距肛30 cm可见新鲜渗血，采用柔和电凝烧灼后，止血效果不满意，采用和谐夹夹闭，效果欠佳，共用和谐夹16枚(见图3，第2次内镜下止血)。术后给予生长抑素、维生素K1、冻干人纤维蛋白原、冷沉淀凝血因子5u等治疗后血便减少，但仍存在，于2020.02.16行第三次内镜下止血术(无麻醉下)，进镜达回盲部，肠腔见大量新鲜血迹及血凝块，升结肠和结肠肝曲可见和谐夹残留，结肠肝曲和谐夹残留处可见少许血凝块，距肛30cm见和谐夹残留，可见大量渗血，采用止血钳以柔和电凝烧灼创面至苍白后，采用8枚和谐夹联合尼龙绳封闭创面(图4，第3次内镜下止血)。经第三次内镜下止血后患者仍存在解暗红色大便，考虑存在肠道弥漫性渗血，考虑基础疾病狼疮性肠炎所致，建议使用激素治疗，患者拒绝使用利妥昔单抗及大剂量免疫球蛋白治疗，同时拒绝大剂量激素冲剂治疗，故给予甲强龙40 mg ivgtt qd+沙利度胺100 mg qd (先使用50 mg qd观察无不良反应后加量至100 mg qd)，同时给予输注悬浮红细胞及血浆，停用生长抑素、维生素K1、冻干人纤维蛋白原等止血药物，经治疗4周后患者血红蛋白稳定，大便隐血阴性。3月随访，患者未再解暗红色及鲜红色大便，血红蛋白升高至76 g/L。

Figure 3. The third colonoscopy and pathology (1 × 100) 图3. 第3次肠镜及病理(1 × 100)

Figure 4. The four colonoscopy and pathology (1 × 100) 图4. 第4次肠镜及病理(1 × 100)

DOI: 10.12677/md.2020.103025

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