循证医学实践论文 姓名：史孟杰 日期：2016年1月17日 冠心病合并糖尿病患者第一代药物洗脱支架和搭桥手术治疗效
果的Meta分析
摘要：背景和目的比较雷帕霉素洗脱支架（DES）与冠状动脉搭桥术（CABG）治疗糖尿病并发冠状动脉多支病变的中远期期疗效及结果影响。方法 检索策略 查询中国期刊网（CNKI），PubMed，EMBASE上发表的有关糖尿病合并冠心病多支血管病变中英文文献，不设语言及刊物限制，时间设定为2002年至2016年。仔细阅读并对文献进行评价及筛选。用RevMan-5.0软件对纳入的试验结果进行分析。为了能最大限度的找到相关文件，也对会议及个人文献资料进行了检索。结果共纳入5项研究，合计1393例患者，其中PCI-DES 组651例，CABG组742例。Meta分析显示：CABG组死亡率低于PCI-DES组，但两组间差异无统计学意义【OR=1.16,95%CI（0.73,1.86），P=0.53】；CABG组卒中率与PCI-DES组接近，两组间差异无统计学意义【OR=1.13,95%CI（0.57,2.27），P=0.72】；CABG术后患者三年发生心肌梗死及心绞痛率显著低于PCI-DES，两组间差异有统计学意义【OR=2.21,95%CI（1.20,4.07），P=0.01】；CABG组血运重建率明显低于PCI-DES组，两组间差异有统计学意义【OR=6.23,95%CI（3.56,10.91），P＜0.00001】。
关键词：糖尿病；冠状动脉搭桥术；药物洗脱支架；随机对照；Meta分析
引言
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease)指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease），也称缺血性心肌病。糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，占血运重建患者的25%.比起非糖尿病患者，糖尿病患者冠状动脉病变更加复杂而严重，冠状动脉腔内成形术后存在更高的死亡率、心肌梗死以及再狭窄等其他并发症。过去几十年里，尽管冠心病的死亡率已经得到了很大的改善，但是由于心肌梗死、心力衰竭、猝死等严重并发症，其仍然是全球主要死亡原因之一。一直以来，冠状动脉搭桥术（CABG）被认为是左主干和或多支血管病变的首选手术方式然而，介入手术领域的飞速发展，特别是药物支架的引入并不断改进，明显降低了金属裸支架植入术后再狭窄率及再次血运重建率，从而大大改善支架植入术的主要局限性，使CABG的主导地位受到了极大的挑战。对于糖尿病合并左主干和（或）多支血管病变人群中药物支架植入术的疗效及安全性，已有几个随机对照试验报告了中远期的随访结果，但是由于高选择性人群的缘故，其未能代表总体人群中的两种手术方式的疗效及安全性，而观察性试验虽有较大的偏倚，却能反映真实世界中临床实践的效果。同时对随机对照试验及观察性试验的系统评价及分析，不但可以对两种手
术方式的疗效及安全性做出总的评价，而且揭示临床实践中两种手术方式的安全性差异。
Meta分析是对同一研究课题的多项独立研究结果进行定量分析和系统性评价的一种统计学方法。它是文献量化的综述，但又不同于一般的文献综述，荟萃分析则采用严密的统计学方法对多项研究结果进行定量分析，并对其进行客观分析；可以对同一研究课题的各个研究结果之间的不一致进行评价，避免了单个小样本结论的局限性；可以通过增加纳入文献的数量来增加文献可信度；还可以发现某些单个研究未阐明的问题，并提出新的问题。荟萃分析的一般步骤包括：选题→文献检索→资料的提取→文献的特征描述和质量评价→统计学分析（1.异质性检验2.统计合并效应量3.用森林图的方式展示出单个研究级数据合并后的结果4.通过“漏斗图”等方式了解文献发表的偏倚）→得出结论并进行讨论，提出新的研究问题以及展望。但是荟萃分析也有其本身局限性，首先受客观条件所限不能纳入所有的相关研究，因而不能提取全部的数据资料，再者由于受到纳入文献各方面因素的影响，存在发表偏倚。
1、资料与方法
1.1纳入标准
（1)研究对象为糖尿病合并左主干和或多支血管病变患者；(2)比较PCI-DES与CABG的疗效及安全性的随机对照试验、观察性试验以及预设的亚组分析；（3）可获取全文的研究；（4）随访时间≥12个月。排除符合下列条件之一的文献： 1.2排除标准
（1）受试者为非糖尿病患者；（2）在同一受试者中仅使用金属裸支架；（3）重复发表的文献；（4）每组受试者＜50个；（5）仅发表摘要的研究；（6）尚未完成的研究。 1.3资料收集方法
检索CNKI数据库、维普数据库，PubMed等数据发表的有关于糖尿病合并冠心病多支血管病变治疗的文章，中文检索关键词为“糖尿病；冠状动脉搭桥术；药物洗脱支架；随机对照；Meta分析”，英文搜索关键词为“ diabetes mellitus,coronary artery bypass grafting,drugs eluting stends, randomized controlled trial,meta-analysis”。
1.4提取资料
依据上述纳入、排除标准对检索到的文献进行整理，从中提取有关患者的死亡率（martolity)、非致死性脑卒中（non-fatal stroke）、非致死性心肌梗死（non-fatal myocardial infarction)、心绞痛(angina)等联合终点事件及在再次运重建事件，并依据诊断标准、是否进行对比研究、最终结局指标等对上述文献进行筛选最终选取其中的五篇文献进行分析。
1.5研究终点
术后三年死亡率，主要心脑血管不良事件(MACCE,非致死性脑卒中，心肌梗死及心绞痛),术后三年血运重建率。利用Review Manager 5.0软件进行统计学处理，以相对危险度（RR）计算各个研究肠内营养和场外营养组之间的感染率。若I2≤50%则认为研究结果间不存在明显的异质性，采用固定效应模型进行数据的综合分析处理，计算出95%可信区间（95%CI）及概率值；若I2≥50%，则认为各个研究间存在明显的异质性，对纳入的数据进行综合分析并选用随即效应模型计算。最后将展示森林图以及漏斗图。
1.6统计学处理
利用Review Manager 5.0软件进行统计学处理，利用卡方检验的方法对入选文献进行异质性检验，将两侧P＜0.05定义为具有统计学意义，当实验结果出现显著地异质性（P＜0.05)时，则使用随机效应模型（random effects model),反之则采用固定效应模型（fixed effects model)。若I2≤50%则认为研究结果间不存在明显的异质性，采用固定效应模型进行数据的综合分析处理，计算出95%可信区间（95%CI）及概率值；若I2≥50%，则认为各个研究间存在明显的异质性，对纳入的数据进行综合分析并选用随即效应模型计算。最后以漏斗图示（funnel plot）分析潜在的发表偏倚
2、结果
2.1文献筛选流程
通过CNKI数据库检索获得通过其他资源补充获得
相关文献（n=30） 相关文献（n=0）
剔除后获得文献（n=21）
阅读文题和摘要初筛（n=18） 排除（n=4） 诊断不明确（n=1） 诊断标准不符合上述标准阅读全文复筛 （n=4） （n=5） 结局指标不明确（n=4）
纳入文献（n=5） 图1 文献筛选流程及结果
2.2文献筛选结果
依据上述检索方法初步检索出30篇相关文献，通过利用文献筛选方法，经过自习筛选后共有5篇文献符合上述筛选标准被纳入，均为中文文献，共计1393例患者。具体文献见下表。 纳入研究表一
纳入研究 发表时间 2015 2014 2012 2007 2009 来源 基线可比 随机方法 样本数 （PCI/CABG） 120/118 85/80 81/70 115/234 250/240 随访时间 （≥3年） 是 是 是 是 是 宿文荣2015 武云涛2014 孙宇娇2012 黎旭 2007 贺立群2009 中国现代医学杂志 中华保健医学杂志 山东医药 临床心血管病杂志 临床心血管病杂志 是 是 是 是 是 清楚 清楚 清楚 清楚 清楚
2.3各研究终点的结果分析
2.3.1术后三年死亡率（martolity)在PCI-DES组与CABG组的比较。见图1.1，图1.2
死亡率的meta分析纳入了四个研究，4项研究中总共有1149例患者参与了研究中，其中PCI-DES组患者有529例，有40例患者发生了死亡，发生率为40/529；CABG组患者有620例，有40例患者发生了死亡，发生率为40/620，各研究间异质性检验（CHi2=2.34，p=0.5，I2=0.5）无明显统计学异质性，故采用固定效应模型进行meta分析，结果显示CABG组死亡率低于PCI-DES组，但两组间差异无统计学意义【OR=1.16,95%CI（0.73,1.86），P=0.53】。漏斗图可见两边较对称，认为发表偏倚小，数据较稳定。
术后三年死亡率在PCI-DES组与CABG组比较森林图 图1.1
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