附表3-1
中小学校本课程建设优秀成果申请表
（教材成果类） 科目类别 教材名称 适用年级 主编 主要作者 姓 名 性别 职称 联系电话 单位名称 作者信息 著作权人 出版信息 出版社 出版年月 联系电话 开本 字数 页码 1.申报材料包含的所有信息与内容均真实、可信。申报作品系著作权人原创成果，所有资料无抄袭，无弄虚作假行为。 2.主办单位若将本作品公示、上网、发表或出版，著作权人表示（ ）。（请在括号中填写“同意”或“不同意”） 著作权人 诚信承诺 著作权人签字： 年 月 日 注：科目类别是指与该校本课程相关或相近的学科类别，包括小学语文、数学、英语、品德与生活、品德与社会、科学，中学语文、数学、英语、物理、化学、生物、历史、地理、思想品德、思想政治、绿色证书，中小学体育、音乐、美术、劳动与技术、信息技术，幼教，电教，综合实践活动等。
（包括课程建设背景与指导思想、课程目标与课程结构、实施过程与实施方法、课程特色与实施效果、课程管理与保障措施等。可另附页） 校本 课程 方案 简介 （包括教材研发背景、体例结构、主要内容、呈现形式、主要特色、使用效果、社会评价等。可另附页） 教材 内容 简介 学校对成果的评价 盖 章 年 月 日 专家组评审意见 组长签字： 年 月 日 评 审意见 教体局审批意见 盖 章 年 月 日
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