某某幼儿园秋季学期开学前14天
幼儿健康承诺书
一、基本情况
姓名： 性别： 身份证号：
现住址： 联系电话： 所在学校： 班级：
1.本人及共同生活人员是否接触过确诊病人或疑似病人 （ ）是 （ ）否 如是，请提供诊治医院康复证明 （ ）有 （ ）无 如是，请提供解除隔离观察证明或核酸检测阴性报告 （ ）有 （ ）无 二、流行病学史调研
开学前14天，你是否有以下情况（打√表示）
1. 周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过感染的患者？ （ ）是 （ ）否
2.家人/共同生活人员有发热、干咳等症状？（ ）是 （ ）否 如有，请描述患者姓名、与填报人关系及诊治情况：
三、健康管理
1.为保障学生顺利开学，请家长朋友们减少外出，上下班尽量做到两点一线，不聚集，避免交叉感染，做好学生及学生共同生活所有人员的健康管理。
2.如在体温监测期间出现异常情况，请及时就医，并第一时间向学校上报，及时提供医院诊断证明或者核酸检测结果，无特殊情况可以正常开学。 四、健康监测情况（监测开学前14天的健康情况）
体温监测 日期 干咳 本人健康情况 2.本人及共同生活人员是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）（ ）是 （ ）否
上午 X月X日 X月X日 X月X日 X月X日 X月X日 X月X日 X月X日 X月X日 X月X日 X月X日 X月X日 X月X日 X月X日 X月X日 下午 是 否 共同生活人员 健康情况 备注
五、开学前14天的学生及共同生活(人员行踪报告)及入园前一天(健康宝健康码)截图 与填报人的关系：学生本人 与填报人的关系： 与填报人的关系： 健康码截图： 健康码截图： 健康码截图： 与填报人的关系： 与填报人的关系： 与填报人的关系： 行踪码截图： 行踪码截图： 行踪码截图： （如还有其他共同生活成员，请另附纸张申报）
本人承诺以上申报内容属实，承诺人（签字）： 家长承诺以上申报内容属实，学生家长（签字）：
某某幼儿园秋季学期开学前14天幼儿健康承诺书
