心梗ESC最新指南和研究盘点
今年ESC大会内容丰富，更新了多部指南，并且公布了许多研究的结果。现对指南更新及新研究进行简单盘点。
一.五大指南更新
1. 心梗定义
新定义明确区分了心肌损伤（myocardial injury）与心肌梗死（myocardial infarction）的概念，强调了高敏肌钙蛋白（cTn）升高超过正常值上限的99百分位数即可诊断心肌损伤，而心肌梗死的诊断需存在心肌缺血的证据，即以往定义提出的缺血性胸痛症状、新发缺血性心电图改变、新发病理性Q波形成、影像学缺血证据以及冠脉造影或尸检证实的冠脉栓塞。
不同类型的心肌梗死更新要点：
1型心肌梗死的病理生理机制为冠脉脂质沉积、斑块破裂继而形成血栓阻塞冠脉血流导致心肌缺血缺氧。2型心肌梗死，心肌缺氧并非由于冠
脉斑块破裂所致，而是由于呼吸衰竭或严重高血压等其他原因所致。新版定义扩充了2型心肌梗死部分的内容。
对于4型和5型心梗，新定义同样对围术期心肌损伤和围术期心肌梗死的概念进行了区分。术前cTn正常患者术后cTn升高或术前cTn升高患者术后升高超过20%即可诊断为围术期心肌损伤，而心肌梗死的诊断需要术前cTn正常患者超过正常上限99百分位数的5倍（PCI患者）或10倍（CABG患者）以上，或术前cTn升高患者术后升高超过20%，并且应存在上述的心肌缺血证据。
2. 心肌血运重建指南
(1)、SCAD行PCI患者优先考虑氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT方案，高缺血风险行PCI术SCAD患者可以考虑替格瑞洛联合阿司匹林作为DAPT方案。
(2)、ACS患者优先考虑替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT方案，当替格瑞洛无法获得或存在禁忌证时才考虑使用氯吡格雷。
(3)、GP IIb/IIIa抑制剂仅考虑用于PCI术中紧急情况、无复流证据或发生血栓并发症时，或未使用过P2Y12受体抑制剂的患者。
(4)、针对心肌梗死和高缺血风险的患者，如果对DAPT耐受性良好，无出血并发症，替格瑞洛60mg bid联合阿司匹林治疗12个月以上，可能优于联合氯吡格雷或普拉格雷。
(5)对于较为简单病变的患者，CABG和PCI的长期预后相似；对复杂病变的患者，CABG的长期生存率更高；对于患有糖尿病的患者，即便病变不复杂，CABG的长期预后也更好。
3 高血压管理指南更新
指南推荐，大多数高血压患者应在起始服用两种降压药物，而不是一种，2018年的指南中关于降压阈值是相对保守的，药物治疗仅推荐给已接受过生活方式改变建议的患者，即低至中度风险的I级高血压患者（140-159 / 90-99 mmHg），包括65-80岁的老年患者和正常高值的患者（130-139 / 85-89 mmHg）。
对于尚未接受降压治疗的80岁以上人群，如果收缩压≥160 mmHg，应开始降压治疗。如果耐受性良好，已开始服用药物的患者不应该在80岁以后停止服药。高血压与癌症治疗：建议当接受多种药物治疗血压值仍非常高时，可以考虑暂停抗癌治疗。
降压目标：所有年龄段降压目标值均低于之前指南。65岁以下：120-129 mmHg（收缩压），65岁以上：130-139 mmHg（收缩压），任何患者的降压目标值不应低于120 mmHg（收缩压）。
难治性高血压定义为：可耐受的适当治疗策略的最佳剂量下（包括一种利尿剂在内，尤其是一种ACEI或ARB和噻嗪/噻嗪样利尿剂），不能将收缩压降低在＜140mmHg或舒张压＜90mmHg范围内。ABPM或HBPM证实血压未得到控制，同时排除各种假性难治性高血压和继发性高血压后。治疗推荐：加强生活方式的改善，限盐，在当前治疗基础上加用低剂量的螺内酯。
4.晕厥诊断与管理指南
所有晕厥病例均应进行病史、体格检查、心电图评估。特殊病例下需补充超声心动图、院内监护、倾斜试验、血气分析等检查。急诊晕厥处理如表1.
此外，新版指南就原因不明的晕厥诊断进行了更新：
1）反复发作的严重的原因不明的晕厥，若符合下列三项则持续性心
电监护：临床表现或心电图提示心律失常性晕厥；短时间内复发晕厥可能性高；患者可能从特定治疗中受益；2）存在不明原因晕厥且双束支传导阻滞或疑似心动过速的患者，建议心脏电生理（EPS）检查。其中，I类推荐、B级证据的方案为：晕厥伴心梗史患者，若无创检查仍无法解释病因，则建议电生理检查。IIa类推荐、B级证据的方案为：晕厥伴双束支传导阻滞患者，若无创检查仍然无法解释晕厥则建议电生理检查。
5.妊娠与心血管疾病
妊娠与冠心病：妊娠期冠心病大多无动脉粥样硬化基础，其病因多为妊娠相关冠脉自发夹层（43%）、冠脉造影阴性（18%）及冠脉血栓栓塞（17%）。
（1）孕妇出现胸痛时，应检查心电图和肌钙蛋白（Ⅰ，C）。
（2）妊娠期间急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗，首选直接PCI（Ⅰ，C）。
（3）高危NSTE-ACS的患者推荐手术治疗策略（Ⅱa）。
（4）低危的稳定型NSTEMI/NSTE-ACS患者建议保守治疗（Ⅱa）。
心梗ESC最新指南和研究盘点
