医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2017年1月4日 主持人：张剑 参加人员： 全员职工 其他： 学习内容: 科室管理
1、 科室业务学习记录本，至少1次/月，有记录 2、 交班记录本（双签名，特殊病人按规定交班） 3、 危重病例及时讨论并记录 4、 疑难病例及时讨论并记录 5、 死亡病例及时讨论并记录 6、 差错登记
7、 科内有质量控制小组，定期开展质量改进活动，有登记本8科内有院感控制小组，并有活动记录本 9、 员工具有质量改进活动的基本知识（PDCA） 10、 员工知道科内正在开展的质量改进活动
地点：7楼会议室 日期时间：2017年4月11日 主持人：张剑 地点：7楼会议室 参加人员： 全员职工 其他： 学习内容: 医疗管理 1、 病区值班医生姓名公示 2、 病区值班医生当日不安排择期手术 3、 院内急诊部会诊到位时间w 10分钟，急诊呼叫三分钟内响应 4、 急诊病人优先入院、留观时间w 72小时 5、 平均住院日w医院对本科室核定天数 6、 择期手术患者术前住院日w 3天（达标率》90%） 7、 入出院诊断符合率》95% 8手术前后诊断符合率》95% 9、 急危重症抢救成功率》85% 10、 临床主要诊断、病理诊断符合率》60% 11、 医疗不安全事件主动报告率100% 12、 肿瘤、传染病上报率100% 13、 医院感染漏报率w 10% 14、 手术前多重确认 1） 手术前一天或当天在病区进行术前核查 2） 按规定对有关手术进行手术部位标记3）病人切皮前，手术人员按规定进行术前确认程序（Time out） 15、 非计划再次手术主动上报
16、 各类告知书签署及时、准确、完整，达100%（入院告知书/委托 书、手术、麻醉、有创诊疗操作、自费药/器械/检查、病危、放弃抢 救、输血风险、放疗、化疗、热疗、外出请假、自动出院、死亡尸检） 17、 甲级病案率》99%，无丙级病案
18、 药物（尤其是抗生素）使用是否合理（符合用药指征，选药、剂合适。严重的药物不良反应有记录、有报告、有处理） 19、 门诊、住院抗菌药物使用w医院对本科室核定指标 20、 抗菌药使用DDD值w医院对本科室核定指标 21、 ？类切口抗菌药物使用率＜30%
量日期时间：2017年8月14日 主持人：张剑 地点：7楼会议室 参加人员： 全员职工 其他： 学习内容: 病历管理 1、 病历专位放置，上锁保管，不得随意放在医生办公室和病人处 2、 现住院病人要求复印病例时，患方携带患者本人和代办人的有效 身份证件，病区医务人员应携病历并陪同其到病案室复印， 不得将病 历资料原件交由患方人员 3、 出院病历 1） 医务人员因执行工作职责需要时才能查阅病历 2） 再度住院病人的病案借阅，由本科室执业医师负责借阅并及时 归还 3） 实习生或进修生在上级医生或本院医务人员指导下才能查阅病 历，不能从病案室 4） 医务人员需经科主任同意才能查阅病历 5） 医务人员分析病史只能在病案室内进行分析，不得外借
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