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甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 全网发布： 2019-09-11 16:00 发表者： 蒋宁一 (访问人次：
3086) (部分摘要)供患者及家属参考 最近中华内分泌协会年会上发布了《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，特选择部分内容供大家参考，如需要全文阅读，请注意杂志发表的原文。
----蒋宁一 前言 甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。
触诊获得的甲状腺结节患病率为 3%~7%，高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为 20%~76%。
甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为 5%~15%。
近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。
甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH 抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。
甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。
为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治
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愈率，2019 年 4 月,中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。 编撰工作历时一年，四个学会共 56 位专家参加了编写和审阅工作。
编写委员会本着立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异冶的原则,认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验,充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的《指南》。
本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌(DTC)两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式,共计 54 项问题条款，72 项推荐条款。
推荐条款标示推荐强度。
内容包括甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺活检(FNAB)结果判定、甲状腺结节手术治疗的适应证；DTC甲状腺手术术式的选择和颈部淋巴结的处理、TNM分期和复发风险评估、131 碘清甲治疗的适应证和具体方法、DTC 转移的 131 碘清灶疗法、DTC 的 TSH 抑制疗法、DTC 复发的血清 Tg 浓度的监测等。
编写委员会以2009年美国甲状腺学会(ATA)的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》为蓝本，参考了 2010 年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)《甲状腺癌诊治和随访指南》和 2010 年美国临床内分泌医师协会(AACE)/意大利临床内分泌医师协会(AME)/欧洲甲状腺学
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会(ETA)《甲状腺结节诊治指南》等权威文献，采用了这些指南提供的丰富的循证医学证据，使得本《指南》能够反映本领域的最新进展和普遍共识。
根据甲状腺结节和分化型甲状腺癌基础和临床领域的进展情况，我们将适时修订本指南。
甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。 触诊获得的甲状腺结节患病率为 3‐7%，高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为 20‐76%。
甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为 5‐15%。
问题 1. 甲状腺结节的定义 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。
虽能触及、但在超声检查中未能证实的结节，不能诊断为甲状腺结节。
体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作甲状腺意外结节[2]。
问题 4. 甲状腺结节的临床表现 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。
部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。
下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]：
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①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2 型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如 Cowden 综合征、Carney 综合征、Werner综合征和 Gardner 综合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。
问题 5. 甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。
研究显示，甲状腺结节患者如伴有 TSH 水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有 TSH 水平正常或升高者[5,6]。
问题 6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用 高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。
对触诊怀疑，或是在 X 线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或 2‐氟‐2‐脱氧‐D‐葡萄糖（18F‐FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的甲状腺结节，均应行颈部超声检查。 颈部超声可证实甲状腺结节是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。
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某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。 下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性[11]： ①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据 50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。
而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大[12,13]：
①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH 正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。
通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。
问题 12. 良性甲状腺结节的治疗方法 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。
少数情况下，可选择手术治疗、TSH 抑制治疗、放射性碘（radioiodine, RAI）即131I 治疗，或者其他治疗手段。 问题 13. 良性甲状腺结节的手术治疗 下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节[4]：
①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。
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