编号
地质灾害危险性评估单位资质
申 请 表
申请等级 单位原有资质等级 申请单位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 填报日期
吉林省自然资源厅制
表一 基 本 情 况
单位名称 法人性质 单位地址 上级主管单位 法定代表人 技术负责人 职务/职称 职务/职称 成立时间 注册资金或开办资金 单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员 人。 技 术 人 员 情 况 专 业 工程 地质 水文 地质
其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作5年以上（简称“A类”）人员中高级职称 人，中级职称 人。 人 员 高级职称（人） 其中： A外类 聘 中级职称（人） 其中： A外类 聘 其他（人） 其中： A外类 聘 合计（人） 其中： A外类 聘
环境 地质 岩土 工程 其它相关专业 合计 表二 在职技术人员简况
序号 姓 名 身份证号码 专业职称证件职称 号码 所学 专业 毕业学校及时间 从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作时间
注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作
表三 外聘技术人员简况
序姓 名 号
身份证号码 专业职称证件职称 号码 所学 专业 毕业学校及时间 从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作时间
注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作
表四 近两年内承担过的地质灾害危险性评估项目
序项目名称 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 评估 工程工程 评估国土资源主管部门认定或备案时间 级别 类别 总投资 质量
地质灾害危险性评估单位资质申请表【模板】
