内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2021)
静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者的常见并发症和重要死亡缘故之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视Llj，而内科住院患者VTE的预防那么相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床病症不明显、诊治本钱高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防方法显得尤其重要。 最近几年来，新的内科住院患者VTE预防的循证
医学证据不断显现，由此在2020年版本的基础上，咱们再次组织国内相关学科的专家对内科住
院患者VTE的患病率、危险因素、预防方式原那么进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。
一、概述
(一)相关概念：VTE是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和取得性等多种危险因素一起作用的全身性疾病。
DVT是指血液在深静脉内异样凝结，致使静脉回流障碍的疾病好发于下肢深静脉，可无病症或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源。
PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可致使呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严峻时可发生低血压、休克乃至猝死。
(二)内科住院患者VTE患病率与危险因素
1．患病率：致死性PTE是猝死的要紧缘故之一，综合医院死于PTE的患者中仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10％。国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防方法，VTE的患病率为4.96％～14.90％，约有5％可能患致死性PTE。在危重患者中VTE的患病率更高．重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为28％～33％；急性心肌梗死(AMI)患者为22％；慢性心力衰竭患者为26％，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达30％～50％。恶性肿瘤患者发生VTE的风险至少增加6倍，并致使其生存率下降。恶性肿瘤患者的医治会进一步增加VTE发生的风险，如手术、放疗、化疗、激素等治疗。
国内的研究结果显示，VTE患病率在ICU患者中为27％，在脑卒中患者为12．4％～21．7％，在心血管疾病患者中为4．0％。老年内科住院患者VTE的患病率为9．7％，其中PTE为1．9％，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者DVT的患病率为9．7％。呼吸衰
竭患者的VTE患病率为16．4％，同意机械通气者为23．5％，位居各疾病之首；第二是急性脑梗死(15．6％)和急性感染性疾病(14．3％)。中国肺癌患者中，VTE发生率为13．2％，其中下肢DVT单独发生率6．2％，PTE单独发生率4．9％，同时发生DVT和PTE的患者为2．1％。
2．危险因素：内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面：(1)致使急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急
性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他致使活动受限(>3 d)的情形等；(2)基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄>75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；(3)能增加VTE患病危险的医治方法，如机械通
气、中心静脉置管、抗肿瘤医治、永久性起搏器置入、激素替代医治等。存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。
3．内科住院患者VTE预防现状：来自国际急症内科住院患者VTE调查结果显示，住院的VTE高危患者中仅39％～40％进行了预防。我
国内科VTE高危患者同意预防的仅为13．0％～20．2％，其中ICU的VTE预防比率为16．9％；COPD急性加重患者VTE预防率为26.6％。
(三)VTE预防成效评判：VTE预防包括机械预防和药物预防。
1．机械预防成效评判：包括分级加压弹力袜(GCS)、间歇充气加压泵(IPC)和足底静脉泵(VFP)。目前单独机械性预防方法在内科住院患者中的疗效尚缺乏大规模随机对照临床研究。一项涉及全世界9个国家的3 114例急性脑卒中患者，比较过膝长筒袜与膝下长筒袜预防VTE的成效，结果显示过膝长筒袜组VTE发生率(6.3％)低于膝下长筒袜组(8.8％)，而皮肤破损的发生率两组间不同无统计学意。缺血性脑卒中患者GCS+IPC联合预防VTE与单用GCS相较，应用10d后经超声诊断的DVT发生率在联合预防组为4.7％,而单用组为15．9％。单纯机械预防不能替代药物预防。
2．药物预防成效评判：包括低剂量一般肝素(LDUH)、低分子肝素(IMWH)、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。
(1)LDUH：皮下注射LDUH能够预防VTE。初期研究结果证明，与应用安慰剂比较利用LDUH降低无病症DVT的患病率，但住院病死率的不同无统计学意义。在ICU患者中，与安慰剂组比较利用LDUH患者VTE发生的相对危险降低55.0％。LDUH的有效剂量为
5000U，LDUH 3次/d的疗效是不是优于2次/d尚不明确。LDUH 3次/d组的要紧出血事件增加，而LDUH 2次/d组的VTE事件虽有增加但不显著。基于患者依从性和耐受性，LDUH 2次/d可能优于3次/d。
(2)LMWH：LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显。多中心随机对照临床研究结果显示，LMWH组的整体VTE危险比安慰剂
组减少50％，有效剂量为依诺肝素40mg皮下注射，1次/d；达肝素5000U，1次/d。在221例重症COPD机械通气医治患者中，那屈肝素
组较安慰剂组的DVT相对危险降低了45％，而大出血发生率未增加。亚组分析结果显示，充血性心力衰竭患者(纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级)中，依诺肝素40 mg/d组的VTE患病率为4.0％，安慰剂组为14.6％。
采纳GCS联合LMWH与单独采纳OCS的预防VTE发生率低(0.8％比8.1％，P=0．01)，提示机械预防联合药物预防可能优于单独机械预防。
LMWH预防用药时刻一样为6～14 d。在一项超过4 000例患者延长利用LMWH的随机研究中，别离给予LMWH 6～14d和30 d，经下肢加压超声(CUS)筛查证明，VTE患病率别离为4.9％和2.8％，有病症的VTE别离为1．1％和0.3％，但延长预防组出血和大出血发生率增加，全因病死率无不同。2020年一项入组6 085例急症内科患者的临床研究结果再次证明，延长预防时刻可能致使大出血风险增加。
直接比较LDUH和LMWH疗效的4项临床随机对如实验结果显示，DVT患病率和出血事件二者间不同无统计学意义；一项系统回忆分析结果显示，用LDUH和LMWH进行血栓预防时二者大出血发生率相似。但在另一项纳入8项研究的荟萃分析中，LMWH比LDUH组大出血的发生率减低52％。在1 762例急性缺血性脑卒中患者中，LMWH(依诺肝素，40 mg／d)较LDUH(5000 U，2次／d)预防DVT尤其是近端DVT的发生更有效，且不增加出血并发症。荟萃分析结果显示，急性缺血性脑卒中、患者无病症DVT患病率在LDUH组为22％，而在达那肝素和依诺肝素组为13％。由于LMWH的疗效不亚于LDUH．而且其生物利费用更好，蛋白结合率更低，不良反映更少，加上不需要监测活化部份凝血活酶时刻(APTT)、全血激活凝血时刻(ACT)等凝血指标，临床应用简便易行。
(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠2．5 mg 1次/d可有效预防内科住院患者VTE的发生。6～14d后，磺达肝癸钠VTE总患病率为5.2％，安慰剂组为10.5％。在充血性心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ、Ⅳ级)、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂。
(4)新型口服抗凝药：新型抗凝药物用于VTE预防要紧应用在外科手术专门是骨科，用于内科患 者VTE预防的研究较少。尚无短时间服用(<14 d)阿哌沙班进行内科患者VTE预防的研究结果。
内科急症住院患者服用阿哌沙班2．5 mg／d d与应用依诺肝素40 mg／d 6～14 d比较，前者预防成效未显优势，但出血风险增加。转移癌患者在化疗开始4周内服用不同剂量的阿哌沙班(5mg、10mg与20 mg)12周后对照发觉，服用阿哌沙班者未发生VTE且出血风险无增加。已抗凝医治6～12个月的内科患者天天两次服用阿哌沙班2.5 mg或5.0mg观看12个月，与安慰剂比较，服用阿哌沙班的患者VTE复发率低于服用安慰剂的患者且出血风险无明显增加。利伐沙班用于内科急症VTE预防不劣于依诺肝素，延长利伐沙班医治期可降低VTE风险．但显著升高出血风险。比较利伐沙班和依诺肝素对VTE的预防作用，纳入8 101例内科急症住院患者，10d时，利伐沙班(10 mg/d)组与依诺肝素(40 mg／d)组VTE发生率均为2.7％，临床相关性出血率别离为2.8％和1.2％；35 d时利伐沙班组与依诺肝素组VTE发生率别离4.4％和5.7％，出血率别离为4.1％和1.7%。
(5)维生素K拮抗剂(VKA)：服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少。一项前瞻性随机实验观看了311例进展期乳腺癌同意化疗患者
口服华法林的疗效，研究结果显示有病症的VTE患病率在低剂量华法林组[凝血酶原国际标准化比率(INR)维持在1．3～1．9]为0．8％，而安慰剂组为4．5%。对2185例肺癌患者荟萃分析发觉，利用VKA或一般肝素都可降低患者VTE发生率，但二者均增加了出血风险。
二、预防指征与方式
(一)需要进行VTE预防的内科患者：应付所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是不是需要进行VTE预防。如何评估内科住院患者的VTE风险，各国指南推荐的风险因素和评估标准不尽相同，可考虑选择以下两种方式之一进行VTE风险评估和预防。
1．关国胸科医师学院内科患者VTE预防指南第9版中Padua预测评分标准：见表1。积分≥4的患者VTE患病风险高，须依照推荐的方法进行VTE预防。
表1 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素Padua评分标准
危险因素
评分
3 3
制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3
3 3
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2021)
