三甲标准科室条款分工 - 图文

武安市第一人民医院

三级综合医院评审工作分工及释义

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 支撑材料 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1.1.1.1 【C】 C. 医院的功能、任1. 医院符合卫生行政部门规1.等级批准文件; 务和定位明定三级医院设置标准，获得2.3.4.5.6人事科出具相关证明材料。 确，保持适度规批准等级至少正式执业三B. 1-4.相关科室出具相关材料。 模，符合卫生行年以上。（院办） 5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位政部门规定三2. 卫生技术人员与开放床位的申请记录。 级医院设置标之比应不低于1.15:1。（人【释义参考】 准。 事科） 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生人事科负总责 3. 病房护士与开放床位之比部2004颁布。 不低于0.4:1。（人事科、卫生技术又员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人护理部） 员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生4. 在岗护士占卫生技术人员技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高总数≥50%。 级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医5. （人事科） 6. 全院工程技术人员占全院士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、技术人员总数的比例不低其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 于1%。（人事科） 【B】符合“C”，并 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1.临床科室主任具有正高职 1.医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治称≥90%。 (主管)医师、医师、医士 （人事科、医务科） 2.中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、2.护士中具有大专及以上学药师、药士 历者≥50%。 3.护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、（人事科、护理部） 3.平均住院日≤12天。（统计护士 4.其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技室） 4.保持适宜的床位使用率≤师、技师、技士 93%。 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 （统计室） 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、5.开放床位明显大于执业登门诊等。 记床位时，有增加床位的申请在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 记录。（医务科） 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软【A】符合“B”，并 件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，门设置标准。（院办） 根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发 1

展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.1.2.1 【C】 C.1.相关设备、人员名单 主要承担急危1.有承担本辖区（省、自治2.现场查看 重症和疑难疾区、直辖市）急危重症和疑难3. 重症医学床位数及占医院总床位比例。 病的诊疗。医学疾病诊疗的设施设备、技术梯4.医院提供连续性服务的制度或规定；相关科室排影像与介入诊队与处置能力。（设备科、人班表。 疗部门可提供事科、医务科） B. 重症收入转出标准、病历资料 24小时急诊诊2.急诊科独立设置，承担本区A. 重症收入转出标准、病历资料。 疗服务。 域急危重症的诊疗。（门诊部、【释义参考】 医务科负总责 急诊科） 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南(试行)》卫医3.重症医学床位数占医院总政发[2009]50号。 床位的2%～5%。（医务科） 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫力4.医学影像与介入诊疗部门医政发[2009]23号 可提供24小时急诊诊疗服重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》务。（门诊部、医学影像科） 中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者【B】符合“C”，并 重症医学科统一管理全院重救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和症医学床位，重症医学床位占救治的床位。 医院总床位的5%-8%，符合医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准的患者≥80%。重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南(试行)》第（医务科、重症医学科） 十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标【A】符合“B”，并 准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学重症医学科床位占医院总床科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行位≥8%，符合重症收治标准的“危重程度评分”。 患者≥90%。 （医务科、重症医学科） 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.3.1 【C】 C. 临床科室一、二1.诊疗科目符合卫生行政部1.执业许可证； 级诊疗科目设门规定的三级医院设置标准2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数置、人员梯队与并获得执业许可登记。（医务量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手诊疗技术能力科） 术名称及病种名称。 符合省级卫生2.一、二级诊疗科目设置、人B. 省级临床重点专科材料。 行政部门规定员梯队与诊疗技术能力符合C. 国家级临床重点专科材料。 的标准。医务科省级卫生行政部门规定的标负总责 准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）（医务科、信息科） 【B】符合“C”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。（科教科）

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【A】符合“B”，并 有卫生部批准的临床重点专科。（科教科） 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4.1 【C】 符合省级标准。 医技科室服务医院医技科室、人员编制、设【释义参考】 能满足临床科备设施、技术能力符合省级卫室需要，项目设生行政部门标准。（人事科、正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职置、人员梯队与设备科、医务科） 称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。技术能力符合【B】符合“C”，并 包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定省级卫生行政1.医技科室主任具有正高职期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专部门规定的标称＞70%。（人事科） 业技术职务人员。 准。 2.医技科室实验室项目完全人事科负总责 达到集中设置、统一管理、资源共享。（门诊部） 3.有省级临床质控中心或重点专科。（科教科） 【A】符合“B”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。（科教科） 二、医院内部管理机制科学规范

评审标准 评审要点 支撑材料 1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1 【C】 C.1.医院相关材料； 坚持公立医院公1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持2.保障基本医疗服务的制益性，把维护人公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一度与规范（见制度汇编）； 民群众健康权益位。（党办） 3.社会公益活动记录。 放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（医保办、B. 1.制度汇编等； 党办总负责 医务科） 2.相关材料。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，A. 1.预约诊疗、临床路径、有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、内部运行机制改革等； 资金支持等资料。 2.社会满意度调查报告。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。【释义参考】 （党办、医务科） 公立医院改革:依据《中共中央:（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科） 国务院关于深化医药卫生体制（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、改革的意见》(中发[2009 ]6健康咨询、募捐等）。（预防保健科、工会、医务科、号)，《国务院医药卫生体制改宣传科） 革近期重点实施方案2 （4）其他项目。（院办） 009-2011年的通知》(国发[2009]12号)，《卫生部等五部委关于公立医院改革试点的指导意见》(医卫管发[2010]20号)。 3

【B】符合“C”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（医务科、护理部、门诊部、财务科） 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办） 【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。（门诊部、医务科、党办） 2.社会调查满意度高。（党办、回访中心） 1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1.2.2.1 【C】 C.1.资质认定材料； 按照规范开展住1.具备临床住院医师培训基地的资质。（科教2.培训计划及实施方案；3.见2和考院医师规范化培科） 试考核记录（也可以将培训内容、考训工作，做到制2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方核标准单列）； 度、师资与经费案，包括：师资、经费、培训空间等支持细4.定期评估报告。 落实，做好培训则。（科教科、医务科） B. 定期征求培训对象、输送单位的基地建设。 3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规意见记录。 科教科负总责 范化培训要求。（科教科、医务科） A. 征求意见用于改进培训的工作记 4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评录。 【释义参考】 估总结。（科教科、医务科） 【B】符合“C”，并 住院医师规范化培训:参照《临床住院医师定期征求参加培训的住院医师及输送单位对规范化培训试行办法》卫教发(1993 ) 1住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科号、《山东省住院医师规范化培训实施办教科） 法》鲁卫科教国合发[2013]6号。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。（科教科） 1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 【C】 C.1.临床路径工作方案； 将推进规范诊1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、2.单病种实施方案； 疗、临床路径管《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临3.各专业诊疗指南、操作理和单病种质量床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，规范、工作流程；医护技控制作为推动医制定本院临床路径实施方案。 药等质量管理方案（见相疗质量持续改进2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，关工作实施方案）； 的重点项目。 制定实施方案。（医务科） 4.护理工作规范与标准。 医务科、护理部3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。B. 监管记录 负总责 （医务科） A. 1.见路径工作方案； 4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、2.单病种工作总结、病历 标准制定本院护理工作规范、标准。（护理部） 资料； 3.信息化管理平台（路【B】符合“C”，并 。 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种径、单病种）管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医【释义参考】 务科、护理部） 单病种质量指标:指原卫生部办公厅关于印发的第一批、第二批、第三批单病种质量控制指标。

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【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。（质管办） 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科） 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（信息科） 1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 1.2.4.1 【C】 C.1.2.调研报告； 提高工作效率，1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。3.调研结果用于改正措施的材料。优化医疗服务流（门诊部、医务科、护理部） （合二为一） 程，缩短患者诊2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统B多部门协作工作记录. 疗等候时间和住调研。（医务科） A. 门诊等候时间、平均住院日前后院天数。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时对比。 门诊部负总责 间和住院天数的措施。（门诊部、医务科） 【释义参考】 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短【B】符合“C”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部患者诊疗等候时间和住院天数:依据山东门协作，落实整改措施，优化服务流程，提省卫生厅关于颁发《全省医疗卫生系统高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院“三好一满意”活动2013年工作方案》(鲁时间。（门诊部、医务科、护理部、信息科） 卫医字[2013] 92号))、《关于在全省县及县【A】符合“B”，并 以下医疗机构推行先诊疗后付费服务模式1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。（门诊的通知》(鲁卫医字[2012] 27号)等文件的部） 2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报要求。 告，特殊检查缩短预约时间。（门诊部） 3.近五年住院天数有降低趋势。（医务科、信 息科） 1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 1.2.5.1 【C】 C.1.优先使用基药管理按照《国家基本1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基规定； 药物临床应用指本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监2.工作记录。 南》和《国家基督体系。（药剂科、质管办） B. 监管记录。 本药物处方集》2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药A. 1.医院用药目录；药及医疗机构药品物进行督查、分析及反馈。（药剂科、医保办） 品采购记录单、库存量使用管理有关规【B】符合“C”实时查看； ，并 定，规范医师处有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行2.药剂科提供相关材料。 方行为，确保基总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（质管办、本药物的优先合药剂科） 理使用。 【A】符合“B”，并 医务科负总责 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、 库存量。（药剂科） 2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。（质管办、药剂科）

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