迷你营养评估记录单
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出生日期： 年 月 日
体重(公斤) ： 身高 (CM) ： 膝高度 (CM) ： 营养筛查 分数 0 1.过去三个月之中，是否因食欲不佳 消化问题、咀嚼或吞咽困难以致进 食量越來越少? 0分 = 严重食欲不佳 1分 = 中度食欲不佳 2分 = 食欲无变化 一般评估 ?每天至少摄取一份乳製品(牛奶、乳酪、優酪乳) 是 否 ?每周摄取兩份以上的豆類或蛋類 是 ?每天均吃些肉、魚、雞鴨類 是 否 否 分数 0.0 11. 蛋白质摄取量 0 2.近三个月体重变化 0分 = 体重減轻 >3公斤 1分 = 不知道 2分 = 体重減轻1~ 3公斤 3分 = 体重无改变 0.0分 = 0 或1个是 0.5分 = 2个是 1.0分 = 3个是 12. 每天至少摄取二份或二份以上的蔬菜 或水果 0分=否 ； 1分=是 0 3.行动力 0分 = 臥床或轮椅 1分 = 可以下床活动或离开轮椅 但无法自由走动 2分 = 可以自由走动 0 13. 每天摄取多少液体 (包括开水、果汁、 咖啡、 茶、牛奶) (一杯 = 240 c.c.) 0.0分 = 少于三杯 0.5分 = 3 ~ 5杯 1.0分 = 大于5杯 0.0 4.過去三个月內曾有精神性压力 或急性疾病发作 0分 = 是 2分 = 否 0 14. 进食的形式 0分 = 无人协助則无法进食 1分 = 可以自己进食但较吃力 2分 = 可以自己进食 0 5.神经精神问题 0分 = 严重痴呆或抑鬱 1分 = 轻度痴呆 2分 = 无精神问题 0 15. 他们觉得自己营养方面有沒有问题? 0分 = 觉得自己营养非常不好 1分 = 不太清楚或营养不太好 2分 = 觉得自己沒有营养问题 0 6.身体质量指数(BMI) 体重(公斤) /身 高(m)2 0分 = BMI < 19 0 16. 与其他同年龄的人比较，他们认为自己的 健康状況如何? 0.0 分 = 不如同年龄的人 0.0 1分 = 19 ≦ BMI < 21 2分 = 21 ≦ BMI < 23 3分 = BMI ≧ 23 0.5 分 = 不知道 1.0 分 = 和同年龄的人差不多 2.0 分 = 比同年龄的人好 筛查分数 (小计满分14) 大于或等于12分: 0 17. 臂中围MAC (CM) 0.0分 = MAC < 21 0.5分 = MAC 21 ~ 21.9 1.0分 = MAC ≧ 22 0.0 表示正常(无营养不良危险性)， 不需完成完整评估 小于或等于11分: 表示可能营养不良，請繼續完成 下列评估表。 18. 小腿围C.C. (CM) 0分 = C.C. < 31 1分 = C.C. ≧ 31 0 一般评估 7. 可以独立生活 (非住在護理之家 或医院) 0分=否 ； 1分=是 分数 0 一般评估 (小计满分16分) 筛查分数 (小计满分14分) MNA合计分数 (满分30分) 0 8. 每天需服用三种以上的处方药物 0分=是 ； 1分=否 9. 褥疮或皮肤溃疡 0分=是 ； 1分=否 0 0 营养不良指标分数 10. 一天中可以吃几餐完整的餐食 0分 = 1餐 ; 1分 = 2餐 2分 = 3餐 0 ? MNA 17~23.5具营养不良危险性 ? MNA <17 营养不良
评估医生： 评估日期: 年 月 日
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