医疗机构静脉用药调配中心（室）评估表
医 疗 机 构 名 称 ： 医 疗 机 构 等 级 ： 设 置 部 门 ： 所 在 科 室 ： 调配中心（室）负责人 ： 联 系 人 ： 联 系 电 话 ： 申 请 日 期 ：
广 东 省 药 学 会 制
年 月 日
静脉用药调配中心（室）设置评估表
医疗机构名称 申请机构地址 邮政编码 申请部门名称 所在科室 设置地点 总面积（m2） 门诊调配 有□ 无□ 住院调配 有□ 无□ 调配设置部门 急诊调配 有□ 无□ 其他调配 有□ 无□ 拟承担住院病人床位数（张） 负责人学历 拟调配输液总量（瓶、袋/年） 专业技术职称 主管药师 主管护师 型号 护士 药师 人员情药学专业技术人员总数 本科以上 5年以上调配 副高以上药师 况护理专业技术人员总数 本科以上 5年以上临床 副高以上护师 生物安全柜 生产企业 数量（台） 水平层流净化台 生产企业 型号 仪器、设备洁净环境与条件 数量（台） 采风口周围30米内易造成的污染源 无□ 有□ 温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施 无□ 有□ 温度0C 相对湿度 ％ 抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差（帕） 营养药品调配间与二次更衣室压力差（帕） 一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准 是□ 否□ 各功能室净化级别 二次更衣室是否达到万级标准 是□ 否□ 层流操作台是否达到百级标准 是□ 否□
药品储存 设置区域 二级库面积(ｍ) 2冷藏区域 无□ 有□ 阴凉区域 无□ 有□ 常温区域 无□ 有□ 相对湿度％ 制定有并能提交以下相关文件： 1. 静脉用药调配中心工作制度与各人员岗位职责 有□ 无□ 2. 洁净区管理制度 有□ 无□ 3. 各工序标准操作规程 有□ 无□ 4. 卫生管理制度与清洁消毒程序 有□ 无□ 5. 废物处理管理制度 有□ 无□ 6. 洁净区、层流操作台检测报告 有□ 无□ 7. 静脉用药集中调配工作专业技术人员，接受岗位专业知识培训和考核 有□ 无□ 8. 静脉用药调配中心平面布局图，空调及送、回、排风管路布置图，风口布置图，气流组织与风量平衡图，洁净级别布置图 有□ 无□ 9. 其他(自行在下列补充)： 申请单位保证 以上内容及所有提交资料均真实、准确。 盖章（签字） 年 月 日 签字（组长） 年 月 日 盖章（签字） 年 月 日 评估专家意见评估结论
医疗机构静脉用药调配中心室设置审核表 - 图文
