14不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南

ACC/AHA

不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南

（2007年修订版）解读

2007年8月，ACC/AHA对2002年以来的临床试验进行了分析，将2002年的不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死（UA /NSTEM I）治疗指南（2002年指南）进行了修订，颁布了新的指南（ 2007年指南）。该指南依然强调的是面对患者要考虑到两方面问题，即该患者有否可能是冠脉闭塞导致的UA/NSTEMI；临床可能会出现哪些负面的情况。

2007年指南较前有较大的变化，但是大部分还是传承了以往指南的要点。例如，尽管具体的内容可能不同，但总体上内容还是涉及了指南的介绍、指南目的、临床建议三大部分。而临床建议中又与以往一样都涉及了急性冠脉综合征（ACS）的定义、患者的临床评估、患者危险分层、早期的治疗（包括药物保守治疗与侵入性治疗的比较选择、各种药物的用法、冠脉再血管化方法的选择等等）、出院前、后处理以及特殊人群的不同处理。其中，完全传承以往建议并且与其他疾病的建议相同的是建议分类和证据水平分级方法，分级、分类也被一个表格总结起来

2007年指南较2002年指南变化也是较大的。2007年指南，ACC/AHA参考了2002年以来5年间149篇新的文献。这些文献涉及面广，几乎涉及UA /NSTEMI的方方面面。指导性建议的出台：心肌梗死征象出现后的及时行动、心血管疾病中阿司匹林的应用、对需要冠脉疾病评估的患者临床积分法预测临床预后、急性心脏疾病中生物标志物的应用现状与未来等。临床试验结果：呼吸困难症状对心脏负荷试验患者的预后意义、对急性心肌梗死的急诊治疗、性别不同在急性冠脉综合征临床表现中的作用、女性急性心肌梗死的早期预警症状、硝酸甘油缓解的胸痛不能预测是活动性冠状动脉疾病、急诊中UA/ NSTEMI患者TIMI评分危险评估的应用、重新定义心肌梗死-社区前瞻性研究等。

2007年指南在介绍部分，单列一项明确指出了新指南中2002年指南以来的变化旨在反映这些临床的进展。①重点主要放在更早期的对ACS患者进行医疗评估，措施为：避免患者自行处理带来的延误和促进急诊对患者的诊断与分诊。②在某些患者中，可以选择应用新的影像学检查作为诊断手段，新的影像学检查指心脏磁共振和冠脉CT血管成像。③肌钙蛋白成为心脏坏死的主要生物标志物，其出现重新定义了NSTEM I，并改变

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了NSTEMI的人口统计学和预后，并且B型利钠利尿肽（BNP）可作为生物标志物的补充来对患者进行危险分层。④众多临床试验资料继续支持对高危UA/NSTEMI患者（通过肌钙蛋白阳性或正式的风险评分）进行最初采用早期有创治疗策略。相反，对那些低危的女性患者采取早期有创治疗策略是无益，甚至有害的，应该采取早期保守治疗策略。⑤新出现2种抗凝药物——比伐卢定和磺达肝癸钠，分别是凝血酶直接抑制剂和凝血因子Xa抑制剂，均经过临床试验证实效果良好。已经被推荐在某些特定情况下可替代普通肝素和低分子肝素，并渐渐有更宽的应用指征。⑥临床应用噻吩并吡啶（主要指氯吡格雷）的证据越来越多，包括更高负荷剂量的选择（600mg），早期（上游）应用和长期应用（尤其是植入药物洗脱支架后）。⑦在UA/NSTEMI治疗早期（包括心脏导管检查），如何合理地联合应用噻吩并吡啶类药物与注射应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂来抗血小板，在本指南中有此议题，并仍面临着挑战。⑧本指南融入了有关UA/ NSTEMI的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和二级预防用药的最新进展。⑨在特殊人群的处理中，拓宽了特殊人群的种类（例如加入了慢性肾病患者），并且强调了针对不同的患者有不同的临床特点，其诊断和治疗都要有不同的特殊考虑。⑩强调了治疗过程也是影响患者预后的重要方面。同时强调了理论与治疗实践之间的差距。而这些正是UA/ NSTEMI通过研究与临床不断进步的促进因素。

一、初步评估的特点

2007年欧洲UA/NSTEMI指南（2007年欧洲指南）对初步评估阐述相对较少，主要阐明的是患者就诊后如何进行危险分层。2007年指南比较2002年指南不仅强调对ACS进行危险分层，而且更强调临床对ACS患者的初步识别。

（一）防患于未然

2002年指南和2007年欧洲指南均未述及对ACS患者的初步识别，这一点正是2007年指南的特色，它强调了基层临床医疗实践中，早期识别CAD危险因素的重要性并进行治疗。明确指出：①基层医师应当定期（每3～5年）评估所有患者是否存在CAD危险因素情况以及对这些危险因素的治疗状况（C级证据）。②根据2002年《美国国家成人胆固醇教育计划》对所有具有2个主要危险因素的患者，均应计算10年发生症状性CAD的风险，确定采用一级预防的具体策略（B级证据）。③应当识别有明确CAD的患者，给予CAD

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二级预防，并且对有CAD等危症（如其他血管床动脉粥样硬化、糖尿病、慢性肾病或根据Framingham公式计算10年风险>20%）的患者，应同CAD患者一样接受危险因素的强化治疗（A级证据）。

（二）教育患者学会自身识别ACS症状

调查发现患者发生UA/NSTEMI后平均2小时后才到医院就诊，其原因为患者不能识别ACS症状。因此，2007年指南强调了教育患者识别ACS症状的重要性。它充分发挥了患者自己识别ACS症状的主观能动性，对ACS早期症状的识别，可进一步缩短了ACS患者发病到就诊的时间，患者能更及时地得以救治，改善了预后。这也是2002年指南和2007年欧洲指南中所未提及的。

1．医疗机构应当向具有CAD或者CAD危险因素的患者、患者家属或其他看护者宣教以下有关ACS的内容：（1）患者可能发生心肌梗死的风险（C级证据）；（2）识别ACS症状的方法（C级证据）；（3）建议如果5分钟后症状没有缓解或加重，尽管感到对这些症状有不确定性并且担心将来会因为无急性疾病而呼叫急救车感到尴尬，仍建议呼叫急救系统（C级证据）；（4）制定对急性心脏事件迅速识别和作出反应的计划，包括联系医疗急救系统的电话号码（C级证据） 。

2：建议对患者采取指导性措施：与其他指南不同，2007年指南对患者提供了及时采取措施的建议。例如在患者发生胸痛后，建议按照流程图服用硝酸甘油或者呼叫急救系统，即对于胸部不适含服硝酸甘油后5分钟症状仍不缓解的患者，建议在含服下一个剂量硝酸甘油之前与医疗急救系统联系。慢性稳定型心绞痛的患者如果含服首剂硝酸甘油症状明显改善，则可以最多含服3个剂量的硝酸甘油，每次间隔5分钟。如果症状没有改善，则应当与医疗急救系统联系。另外，提出了呼叫急救系统的同时，若没有禁忌应当嚼服阿司匹林162～325mg（C级证据）。

3．院前ACS进行评估 主要指的是院前患者电话联系医疗机构和急救系统对患者的评估。同2002年相似，2007年指南也推荐患者不应只是通过电话进行评估，应由医师评估（C级证据）。所不同的是，2007年指南提出应教育患者一旦有ACS症状，应当呼叫急救系统，应乘急救车而不是由亲戚朋友送到医院（B级证据）。

4．进行危险分层：具有ACS症状的患者进行危险分层是2002年指南、2007年指南和2007年欧洲指南的共同特点。均强调了根据症状、体检、心电图（就诊10分钟内完成第1

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份心电图）、心肌坏死标志物等不同方面进行危险分层。

（三）2007年指南与其他二者的不同

1．与2002年指南不同， 2007年不再应用1976年就被美国心脏病协会（AHA）采用的心绞痛加拿大分级（CCS）。而与2007年欧洲指南相同，提出了Grace危险评分方法、TIMI危险评分方法、RUSUIT危险评分三种危险评估方法；但又有不同， 2007年欧洲指南明确推荐应用Grace评分方法，而2007年指南对这3种方法没有限制。

2．心电图的要求2007年指南对心电图提出了新的要求：①若首份心电图没有诊断意义但临床高度怀疑ACS，应当连续做心电图检查（每15～30分钟1次），以期发现ST段变化。②对于最初心电图不具有诊断意义或为了排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死，需要加做V7～V9导联心电图。

3．采用不同生化标志物进行评估：（1）2002年指南中应用心肌坏死标志物是肌酸激酶同工酶（CK-MB），并同时应用C-反应蛋白来辅助诊断ACS。2007年欧洲指南除了建议应用肌钙蛋白外，其他建议的标志物有BNP、hs-CRP。2007年指南重点推荐应用肌钙蛋白，同时对ACS<6小时者，可以考虑检测基线和90分钟肌红蛋白和CK-MB。明确提出了CK、AST、LDH、β-羟丁酸脱氢酶不应当作为最初检测ACS的手段。（2）2007年指南对生化标志物的测定有具体的指导：“所有胸部不适提示ACS的患者均应检测心脏生化标志物，肌钙蛋白是优先的标志物”；并且指出ACS症状发作6小时内生化标志物阴性者，应当在症状发作8～12小时后再次检测；甚至若生化标志物阳性，应当每隔6～8小时共2～3次再次检测（直到达到峰值）。

二、早期处理

同2002年指南一样， 2007年指南的早期处理也强调了尽早对患者进行分层，分为非心源性诊断、慢性稳定性心绞痛、可能ACS和肯定ACS。但有两点不同：（1）对于分层到门诊做负荷试验的低危患者，在等待试验结果的同时应当给予适当的药物治疗，例如阿司匹林、舌下含服硝酸甘油和（或）服用β2受体阻滞剂。（2）由于冠脉多层CT的出现， 2007年指南提出对于拟诊ACS并且有低度或中度CAD可能性的患者，如果心电图和心脏生化标志物正常，可以做无创的冠脉多层CT以帮助明确诊断。

（一）强调早期住院治疗及治疗策略的具体措施

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1．策略的选择：2007年指南与2002年指南均提出急性冠脉综合征（ACS）患者一旦入院，则应当开始进行标准化治疗。即除非禁忌，否则均应开始阿司匹林、β2受体阻滞剂、抗凝治疗、血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和噻吩并吡啶类药物。但不同的是2002年指南对早期保守治疗策略和早期有创治疗策略没有严格的规定。只是提出有此2种治疗办法，不同的医师、患者有不同的倾向而已。而2007年指南给早期保守治疗策略和早期有创治疗策略进行了规定：有创治疗：强化药物治疗仍有反复发作心绞痛或静息/低活动量时心肌缺血；心肌生化标记物升高（ cTnT或cTnI）；新发生或可能新发生的ST段压低；心衰的症状、体征出现；或者新出现二尖瓣反流/二尖瓣反流恶化；无创性检查有高危表现；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；6个月内曾行PCI治疗；既往曾行CABG术；危险评分为高危（例如：TIMI评分、GRACE评分）；左室功能降低（LVEF< 40%）。保守治疗：危险评分为低危（例如：TII评分、GRACE评分）；无高危情况下，患者及医师首选。

2．抗心肌缺血和抗心绞痛治疗

（1）硝酸甘油：2007年指南对硝酸甘油的应用没有2002年指南积极。2002年指南建议应用舌下含服或喷服硝酸甘油，继之应用静脉硝酸甘油来缓解症状（Ⅰ类建议）。而2007年指南建议每隔5分钟应用舌下含服硝酸甘油0.4mg，共3次，之后再评价需要与否应用静脉硝酸甘油。并且明确指出ACS后48小时内有静脉硝酸甘油指征，但决定使用它以及所使用的剂量不应当影响其他已经证明能够降低死亡率的治疗（如ACEI）。尤其是，在Ⅲ类指征中提出当患者同时有收缩压<90mmHg或者较基线减低≥30mmHg、有严重心动过缓、心动过速，而又没有心力衰竭症状和右心室心肌梗死，不应当使用硝酸盐类药物。

（2）β2-受体阻滞剂：2002年指南推荐常规首剂静脉应用β2-受体阻滞剂，继之口服。2007年指南首先指出时间重要性，没有禁忌证情况下在24小时内给予口服β2-受体阻滞剂；其次提到静脉制剂，指出在就诊时合并高血压情况下可以使用静脉β2-受体阻滞剂。即2007年指南强调要早用β2-受体阻滞剂，越早应用效果越好，并且不再常规应用静脉制剂。

（3）ACEI和ARB：2002年指南笼统指出所有ACS患者都应该应用ACEI类药物，是Ⅱ类建议、B级证据。而随着心衰指南的推出， 2007年指南对ACEI的应用进行了细化并且高度重视。在没有明确禁忌证和低血压（收缩压<100mmHg或者较基线减低≥30mmHg）情况下，若存在心衰或LVEF≤40%，则应在24小时内口服ACEI，升级为Ⅰ类建议、A级

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