欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读
低钠血症的定义为血清钠低于135mmol/L，为临床最常见的水盐失衡类型，其发生率约占住院患者的30％，因其涉及临床学科较广而备受临床医生的关注。欧洲危重病学会(ESICM)、欧洲内分泌学会(ESE)和以欧洲最佳临床实践(European renalBest Practice，ERBP)为代表的欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会(ERA-EDTA)共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南。现将其要点介绍如下。
一、低钠血症的病理生理
根据低钠血症的病理生理学机制，可将其分类:(1)假性低钠血症。(2)非低渗性低钠血症:①等渗性低钠血症;②高渗性低钠血症。(3)低渗性低钠血症。
1．假性低钠血症:正常血浆含7％容积的固相物质(即含水量为93％)。在实际检验时，为了减少所需血标本量，通常在检测前对血清标本进行稀释。因稀释仅对溶液的液相部分而言，固相部分无法稀释，当血液中固相物质如脂肪和蛋白增加，所计算的离子水平将被低估。直接用血气分析的电位测定法测定血钠，因不必稀释标本，故结果可靠。假性低钠血症的血渗透压正常。妊娠期间，血清钠可能降低4～5 mmol/L。
2．非低渗性低钠血症:血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加，吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释所致低钠血症。
3．低渗性低钠血症:测得的血清渗透压＜275 mOsm/kg常提示为低渗性低钠血症，因为有效渗透压不会高于总的或测得的渗透压。根据患者的循环血量状况，低渗性低钠血症又分为:(1)低渗低容量低钠血症;(2)低渗等容量低钠血症;(3)低渗高容量低钠血症。
指南主要涉及低渗性低钠血症，故需首先建立区分高渗与非高渗的临床标准。指南推荐的对低渗性低钠血症临床评价的鉴别程序为:(1)首先检测并解释尿渗透压:如果尿渗透压≤100 mOsm/kg，可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因;(2)如果尿渗透压＞100 mOsm/kg，推荐同时在采取血液标本的基础上分析尿钠浓度;(3)如果尿钠浓度≤30 mmol/L，推荐接受有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因;(4)如果尿钠浓度＞30 mmol/L，建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用，以进一步明确低钠血症的可能原因;(5)不建议检测加压素用于诊断抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。
尽管尚无理想评价加压素活性的精确的诊断研究，但是尿渗透压≤100 mOsm/kg几乎总是表明因水摄入过多所导致的最大尿液稀释。由于检测尿液渗透压是一项简便易行地证实过量水摄入的方法，指南推荐将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步。
如果尿渗透压＞100mOsm/kg，则需进一步确定低钠血症为高血容量、等容量还是低血容量。研究表明30 mmol/L是区分低循环容量与等容和高容的阈值。低钠血症诊断流程见图1。
二、低钠血症的诊断(临床分类)
1．根据血钠浓度分类:轻度(mild)低钠血症:血钠130～135 mmol/L;中度(moderate)低钠血症:血钠125～129 mmol/L;重度(profound)低钠血症:血钠＜125 mmol/L。
2．根据发生时间分类:急性低钠血症＜48 h，慢性低钠血症≥48 h。如果不能对其分类，除非有临床或病史证据，则应认为系慢性低钠血症。设定48 h为急慢性低钠血症的界限的主要原因为，大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量的过程需24～48 h。故以48 h作为急性和慢性低钠血症的界限。
3．根据症状分类:中度症状:恶心，意识混乱，头痛;重度症状:呕吐，呼吸窘迫，嗜睡，癫痫样发作，昏迷(Glasgow评分≤8分)。
指南对低钠血症分类做出的说明:①血钠水平:重度低钠血症血钠≤125 mmol/L，文献提示血钠110～125 mmol/L时患者症状明显且严重。②进展速度:低钠血症发生于＜48h更易发生脑水肿，且脑需要48 h适应低钠环境，但如果血钠纠正过快，则脑可能再损伤。③症状轻重:指南根据急性低钠血症的观察，将症状分为中重度和严重。重度症状者病死率增高。指南避免提及“无症状”低钠血症，因为严格意义上，患者并非无症状，仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中。
三、低钠血症的治疗 (一)严重低钠血症
1．严重低钠血症患者(慢性或急性)第1 h的处理:①推荐立即静脉输注3％高渗盐水150 mL，20 min以上;②20 min后检查血钠浓度并在第2个20 min重复静脉输注3％高渗盐水150 mL;③建议重复以上治疗推荐2次或直到达到血钠浓度增加5 mmol/L;④应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗。
2．1 h后血钠升高5 mmol/L、症状改善的接续治疗:①推荐停止输注高渗盐水;②保持静脉通道通畅，输注0.9％盐水直到开始针对病因治疗;③如果可能，开始特异性诊断治疗，但至少使血钠浓度稳定;④第1个24 h限制血钠升高超过10 mmol/L，随后每24 h血钠升高＜8 mmol/L。直
到血钠达到130 mmol/L;⑤第6 h、12 h复查血钠，此后每日复查，直到血钠浓度稳定。
3．1 h后血钠升高5 mmol/L，但症状无改善:①继续静脉输注3％高渗盐水，使血钠浓度每小时增加1 mmol/L;②有下列之一者停止输注高渗盐水:症状改善，血钠升高幅度达10 mmol/L，血钠达到130 mmol/L;③建议寻找引起症状的低钠血症以外的原因;④只要继续3％高渗盐水输注，建议每隔4 h检测1次血钠。
4．严重低钠血症的管理建议:①最好制备3％盐水备用，以免不时之需或紧急情况下的配置错误;②对于体重异常患者，可考虑2 mL/kg的3％盐水输注，不拘泥于150 mL;③不必要求重度低钠血症患者症状立即回复，脑功能恢复需待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。此时可参考推荐建议处理;④如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加。血钠纠正幅度过快过大，可导致神经渗透性脱髓鞘。
(二)中重度低钠血症 1．立即开始诊断评估。
2．如果可能，终止引起低钠血症的所有治疗。
3．立即单次输注3％盐水(或等量)150 mL，20 min以上。 4．目标为每24 h血钠升高5 mmol/L。
5．限制第1个24 h血钠升高＜10 mmol/L，之后每日血钠＜8 mmol/L，直至血钠升至130 mmol/L。
欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读
