慢病随访工作计划
单位名称：桃坪镇卫生院
启用时间：二0一三年度
桃坪镇卫生院慢病随访工作计划
为进一步做好重性精神疾病、高血压、2型糖尿病患者和老年人健康管理服务项目工作，提高重性精神病及慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康。根据《国家基本公共卫生服务管理规范》（2011版）等文件要求，结合我乡实际情况，特制定2013年度慢病随访工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对重性精神病、糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立区疾控中心管理、上级医疗机构评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理重性精神病、高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的重性精神病、高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；
2、建立高血压、糖尿病、重性精神病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划
建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病、重性精神病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。不定期邀请上级医院专家，对我乡公共卫生人员进行业务培训，并深入村社开展重性精神疾病诊断排查工作，提高重点精神疾病的管理率和规范管理率。
２、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病、重性精神病患者进行登记建档并
规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回乡卫生院或村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 ４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回乡卫生院或村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖
尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的健康促进：
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励广大人民群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”、“高血压日”、“世界糖尿病日”等宣传日，在全乡组织形式多样，内容丰富的健康教育与促进活动，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改变不良的生活行为，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率、伤残率和死亡率，从而保护人民身体健康。
１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、村卫生站等发放给基层人群。 ２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康
慢病随访工作计划
