环保编号： 第 号
年 月 日 深圳市建设项目竣工环境保护验收
申 请 表
（污染类）
企业名称
企业代码 地理坐标
深圳市人居环境委员会制
企业名称 生产地址： 法人代表： 环保负责人： 电话： 环保总投资： 万元人民币 年生产天数 员 工 总 数 总投资： 万元人民币 注册资本： 万元人民币 污染防治 废水治理： 万元 废气治理： 万元 设施投资 固废治理： 万元 噪声治理： 万元 环保设施年运行费用（不含折旧费）： 环境影响报告书（表）编制单位： 主要产品及产量： 生产工艺流程： 一、废水 废水产生源及废水中的主要污染物： 生产用水 生活用水 总 用 水 量 审批批准排放量 实际排放量 实际处理量 排放口数量 （一）生产废水处理设施 处理设施名称： 设计处理量： 实际处理量： 主要处理工艺流程图： 污染物名称 处理前浓度（mg/1） 处 理 效 果 处理后浓度（mg/1） 去除率（%） 执 行 标 准 年去除量（kg） 年排放量（kg） 取样时间 监测情况 取样点 PH SS CODCR 氨氮 PH SS CODCR 氨氮 监 测 数 据 （二）、生活污水处理设施 处理设施名称： 设计处理量： 实际处理量： 主要处理工艺流程图： 污染物名称 处理前浓度（mg/1） 处 理 效 果 去除率（%） 执 行 标 准 年去除量（kg） 年排放量（kg） 取样时间 监测情况 二、废气 取样点 处理后浓度（mg/1） PH SS CODCR 氨氮 监 测 数 据 PH SS CODCR 氨氮 废气产生源及废气中的主要污染物： 处理设施名称： 设计处理量： 实际处理量： 主要处理工艺流程图： 处理效果（主要污染物处理前、后浓度；去除率；执行标准；年去除量和排放量等）： 监测情况（取样时间；取样点；监据数据等）： 三、噪声 产生噪声的主要设备： 处理设施名称： 主要处理工艺流程图：
深圳市建设项目竣工环境保护验收
