2020类风湿关节炎成功治疗的核心理念和发展
【摘要】 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种自身免疫性疾病，也是导致我国女性残疾最常见的疾病，近年来早期诊断、早期治疗和达标治疗策略的推行已经明显改善了RA患者的预后。尽管在RA达标治疗指导下的患者管理所带来的临床获益已得到广泛认同，但达标治疗策略中仍有一些问题悬而未决，同时目前国内RA达标治疗的现状不甚理想。风湿科医生在临床实践过程中需要加强贯彻RA达标治疗策略，密切监测、定期评价疾病活动度并及时调整治疗方案，更好地实现治疗目标，改善我国RA患者预后。
【关键词】 类风湿关节炎；早期诊断；早期治疗；达标治疗
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以滑膜炎症为主要病理改变的系统性自身免疫性疾病，具有慢性、侵蚀性的特点，如果患者得不到及时有效的治疗，就可能发生骨质破坏，导致关节畸形和劳动力丧失。基于0.36%的患病率计算，我国约有500万例RA患者[1]。2006年中国残疾人调查显示RA是我国女性的首位致残原因[2]。近20年治疗RA的新药不断问世，更为重要的是，近10年来早期诊断、早期治疗以及达标治疗理念的推进已经极大地改善了RA患者的长期预后，RA患者平均寿命缩短10～15年的状况已经成为历史。本文将就近年来RA诊治领域的重要理念进行阐述。
1、早期诊断是类风湿关节炎成功治疗的基础和前提
RA作为一种慢性致残性疾病，只有尽早开始应用改变病情抗风湿药（disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）治疗，才有可能避免骨质破坏和残疾的发生。因此，一旦诊断为RA，即刻起始DMARDs治疗已成为RA治疗的首要原则。RA的发生和发展是一个连续过程，如何在早期识别具有慢性、侵蚀性、炎症性特点的关节病患者，即早期RA患者，一直是该领域重要的研究内容。目前RA的发病原因和发病机制尚未完全清楚，但是在遗传背景的基础上，某些环境因素，如吸烟或牙周炎可能导致患者体内免疫系统出现功能异常，固有免疫系统和适应免疫系统紊乱使得免疫活性细胞功能亢进，产生多种自身抗体和致炎性细胞因子，这些细胞和细胞因子导致关节腔内血管增生、滑膜组织发炎，从而出现临床所见的关节肿痛和骨质破坏，直至患者的临床表现符合所定义的分类标准而被确诊为RA。这些年，随着学者对RA认识的不断深入、患者就诊时间的提前，RA的早期诊断率逐步提高。2010年新的分类标准代替了既往20余年临床广泛使用的1987年分类标准，体现了RA早期诊断有了很大发展[3,4]。此外，遗传学、血清学标志物，尤其是自身抗体、新型影像学技术等在RA早期识别和诊断方面也取得了实质性进展。目前很多研究已证明：除类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体外，很多新的自身抗体也有助于RA的早期诊断，同时，超声技术、磁共振成像在RA的早期诊断，尤其在血清学阴性RA的诊断中发挥了越来越重要的作用[5,6]。本期重点号
专题中两篇文章分别就RA的血清学标志物和影像学方面的最新进展进行了综述。
2、达标治疗成为类风湿关节炎治疗的核心策略
达标治疗能够明显提高疗效并降低器官损害的发生风险，这已是很多医学领域的共识，且逐渐成为慢性疾病治疗的共同原则。关节损害和功能障碍是RA最主要的不良后果，也是造成患者生活质量降低和生存期缩短的主要原因。近年来，RA的治疗已经取得了巨大进步，DMARDs的早期应用在很大程度上降低了关节损害和功能障碍的发生率。各种新机制DMARDs，尤其是生物合成的DMARDs和靶向合成的DMARDs的研发和不断问世，显著提高了RA的治疗效果，对很多患者而言，使病情达到缓解已然是一个可以实现的目标。有关RA治疗药物新机制的进展详见本期《类风湿关节炎治疗药物的机制研究进展》一文。另外，压痛关节数、肿胀关节数、红细胞沉降率、C反应蛋白等急性期反应物的水平，或疾病活动度的复合指标可以很好地反映患者的疾病活动度，也可以预测患者关节损害和功能障碍的发生。在具备这些前提条件的基础上，达标治疗已经成为RA治疗的核心策略，是RA治疗史上具有里程碑意义的进展。
2010年全球首次提出RA治疗的首要目标是临床缓解或低疾病活动度
[7]，《2018
中国类风湿关节炎诊疗指南》作为7年来首次修订的版本，
其最大亮点即为达标治疗[8]，且临床研究已表明越早达到临床缓解或
低疾病活动度的RA患者预后越好。目前强调应该努力使RA患者在6个月内达到治疗目标。严密监控病情是保障治疗目标实现的前提。对于疾病处于活动期的RA患者，应每1～3个月随访1次，每次随访时评价患者的疾病活动度，并据此适当调整治疗方案。评价疾病活动度和临床缓解的方法有多种，目前临床普遍使用复合评分，包括基于28个关节计数的疾病活动度评分以及相对更为严格的临床疾病活动指数、简化的疾病活动度指数和Boolean缓解标准。
2020年是RA达标治疗理念提出的第10年，目前这一理念已经被全球风湿科医生广泛接受和认可。北京大学第一医院风湿免疫科对1001例RA患者的纵向研究显示：2009—2016年8年期间患者的疾病活动度逐年下降，达标率逐年提升，尤其以2011年实行目标治疗策略后的变化最为显著，至2016年底，80%队列中的RA患者可以达到低疾病活动度或临床缓解；进一步分析显示：施行达标治疗的患者更快、更多地实现了临床缓解，控制了影像学进展[9,10]。
除外关节本身的病变，施行达标治疗还可改善疼痛、疲劳、功能状态等患者报告结局[11]，可能降低RA患者糖尿病的发生风险[12]。另外，也有证据显示达到过缓解的患者全因死亡率下降高达28%，而且随访点上达到缓解的次数越多，死亡风险越低[13]。RA患者心血管事件发生风险与其疾病活动度相关已被广泛认同。近期一项开放、随机、对照试验显示，达标治疗组的RA患者低密度脂蛋白胆固醇水平、颈动
脉内中膜厚度的改善均显著优于常规治疗组，且心血管事件发生风险下降[14]。这些证据无疑向全球风湿科医生传达了同一个信号——达标治疗，势在必行。
RA治疗的主要目标是达到临床缓解，在一部分长病程患者中可以选择低疾病活动度作为目标。实现这一目标的关键是风湿科医生在临床工作中要贯彻执行达标治疗的理念，而在我国临床实践中尚存在不评价患者的疾病活动度、不监控患者的随访间隔时间、未按照目标及时调整治疗方案等诸多情况，因此导致我国RA患者的达标率不尽人意。2015年一项28个中心的横断面研究显示RA患者的达标率不足10%[15]；截至2019年12月，国家风湿病数据中心（Chinese Rheumatism Data Center，CRDC）超过5万例RA患者的资料显示达标率仅为28.65%[16]。在RA达标治疗理念提出的第10年，这一管理策略已被证实可以更好地控制疾病活动度、改善患者报告结局、延缓影像学进展、降低心血管事件发生风险。尽管我国风湿科医生对达标治疗理念并不陌生，但是在临床实践中付诸行动、更好地管理RA患者方面仍需要很多努力。当然，随着研究的不断开展，风湿科医生对达标治疗的认知也在不断发展和完善。在达标治疗理念下，未来仍有诸多问题有待进一步解答，如不同目标导向下的临床实践，尤其对于更为严格的治疗目标以及持续缓解后的减药/停药策略等方面有很多探讨[17,18]。研究显示达到更严格治疗目标的患者各项结局指标更好
[19]。另外，超声下缓解意味着亚临床滑膜炎的消失，也与患者后续的
复发和影像学进展更少明确相关[20]。相信在全球风湿病学专家的不断探索下，达标治疗将不断发展、与时俱进，更好地改善RA患者的临床预后。 3、总结
近年来，早期诊断、早期治疗和达标治疗策略的推行已经明显改善了RA患者的预后。尽管在RA达标治疗指导下的患者管理所带来的临床获益已得到广泛认同，但达标治疗策略中仍有一些问题悬而未决，同时，目前国内RA达标治疗的实施现状不甚理想。因此，强烈呼吁风湿科医生在临床实践过程中加强贯彻达标治疗策略，密切监测、定期评价疾病活动度并及时调整治疗方案，这些是实现治疗目标和改善我国RA患者预后的关键。
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