项目类别： 项目编号：
山东省医学会
临床科研专项资金项目
项目名称： 项目申请单位： 项目负责人： 申请本金额： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 电子信箱： 申请日期：
申请书
山东省医学会制
填写说明
1. 2.
请填写本申请书“一、项目组人员情况 ”至“十二、附件目录。 如为多中心项目，“申请单位”填写负责牵头单位；“项目负责人”填写项目总负责人。
3.
填写内容应主要反映最近五年以来的工作情况，申请书应列出足够依据，如：参考文献（包括国内外文献）、统计报告、政府文件、院内科内报告等目录。
4.
所有材料一律用A4纸双面打印，填写内容应真实准确，所用字型不小于五号字，页面不敷，可另加页。请沿左侧装订成册。
1
一、课题组人员情况
1、课题负责人简况
姓 名 中文 拼音 性别 民族 学位 出生年月 党 派 职称 专业专长 研究生导师 工作单位及职务 详细通讯地址 邮编 单位电话 否/硕导/博士 手机号码 电子信箱 省级 国际合作 已承担的科研项目数 国家级 部级 企业合作 其他 已获奖的科研成果数 国家奖 省部奖 行业奖 其 他 发表论文情况 国际重要杂志发表的文章（题目、杂志、期刊号，限3篇以内） 国内核心期刊篇数（题目、杂志、期刊号，限3篇以内） 是否得到过山东省医学会临床医学科研专项资金的支持（项目编号、项目名称、拨款金额） 1
2、课题组核心人员情况简表
项 目 负责人 姓名 年龄 专业 职称 项目分工 单位 联系电话 签名 1 项 目 核 心 成 员
3、分中心单位及负责人情况（单中心项目不填） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
分中心负责人 职称 分中心单位 联系电话 1
山东省医学会临床科研专项资金项目申报书
