煤炭行业职业经理人资格认证
申 报 登 记 表
工作单位： 姓 名： 申报等级： 填表日期：
全国煤炭行业职业经理人资格认证管理办公室印制
填 表 说 明
1、表1-1、1-2、1-3由申报人填写，表2由申报人所在单位人力资源管理部门填写，表3由培训机构填写，表4由认证机构填写，表5由全国煤炭行业职业经理人资格认证管理办公室填写。
2、本表各项内容务须填写完整、清晰，不得涂改，信息填写不完整、不真实的，下一机构有权退回。
3、申请人将表格填写完整后，须带附件材料如下： （1）二寸彩色免冠近照 2张(背面用铅笔签名)。
（2）身份证、最高学历证、最高专业技术职称证复印件，一份。 （3）工商管理培训证书、安全资格证书（不需安全资格证书的，请说明理由）、荣誉证书复印件，一份。
（4）个人业绩材料，一份。
（5）申请登记表电子版，一份。注:电子版为word文档，文件名注明申报等级、单位、姓名，发送至ccden_jlr@126.com。
4、表1-1中“任现职级年限”申报者应填写任现级别的年限，而不是任现职的年限。“职务”一栏中请在后面任现职的级别待遇处划勾。
5、表1-2中经营业绩填写申报人所在企业或部门的相应指标（初级及以下职业经理人此部分可不填），管理创新成果填写本人在企业管理方法及理念上的创新，理论研究成果列出本人发表的研究论文、科技获奖情况。表1-3的自我评价阐明本人所主持的工作与企业经营业绩之间的关系。
6、表2中的审核意见应就申报人所填内容是否属实、是否同意申报（何种级别）及是否同意其进行认证培训等内容做出结论。
7、表3中培训考核结论栏填写“同意参加认证考评”或“不同意参加认证考评”。
8、表4中认证机构测评成绩栏中的知识测试、能力测评、业绩考核项目应按《煤炭行业职业经理人资格认证统考与测评的实施办法》中的“权重表”换算后填写；认证机构结论栏应填写“达到何种等级煤炭职业经理人资格认证标准，同意发证”或“不符合标准，不同意发证”。
9、表5是对表1--表4的全部内容进行审核后，做出是否同意发放执业资格证书的结论；证书发放意见主要填写“同意发证”或“不同意发证”。
10、本表一式二份，在认证工作全部结束后分别交至煤炭企业人力资源管理部门和行业认证管理办公室存档。
表1-1
姓 名 出生日期 身份证号 联系电话 手 机 职 务 最高学历 工作单位 通讯地址 现任职企业情况 从事管理工作年限企 业 性 质 上级主管部门 性 别 籍 贯 民 族 政治面貌 照 片 电子邮箱 职 称 □正/□副局级 □正/□副处级 □其它 （请划“√“） 学 位 专 业 工作年限邮 编 任现职级年限 成立时间 注册机关 申请认证级别 起止日期 院 校 (单 位) 专 业 学 位 证书号 职 务 教育背景主要经营管理工作简历 起止日期 工 作 单 位
表1-2
企业 经营 指 标 名 称 本企业历史最好水平 2015年度达到水平 净资产（万元） 销售收入（万元） 利税总额（万元） 经 规模 营业绩管理业绩 主产品产量（万吨） 企业 经营 状况 指 标 名 称 2013年 2014年 2015年 平均增长% 净资产（万元） 销售收入（万元） 实现利税（万元） 主产品产量（万吨） 年人均产量（吨） 年人均利税（元） 企业安全生产状况（百万吨死亡率） 管理创新成果 理论研究成果
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