成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南设计

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持续时间。更多的学者认为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。因此，动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。 3.2.5组织氧代

严重感染与感染性休克时局部组织灌注及氧代改变往往发生较早，监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧，H+释放增加与CO2积聚，消化道粘膜pH值（pHi）是主要反映组织细胞氧合状况的指标，而PtCO2的监测较pHi更为直接、精确。研究显示：严重创伤病人24小时连续监测pHi，pHi≥7.30组存活率明显高于pHi＜7.30组；pHi＜7.30持续24小时，病死率可高达50%。因此有学者认为以纠正pHi为目标，有助于改善感染性休克的预后。但最近一项大样本前瞻性研究却发现，即使维持胃粘膜pHi≥7.30，病死率也未获得显著降低

（38.5%vs39.6%）。因此，尽管测定pHi可以了解组织氧合，但是能否作为感染性休克病人指导治疗的指标尚不确定。有关粘膜PCO2测定及粘膜-动脉PCO2差值（mucosal-arterial Pco2gap，Pr-aCO2）监测判断感染性休克预后的临床研究显示。在尚未有效复时，该项指标不能评价预后；而经早期复血流动力学稳定的重症病人，死亡组粘膜PCO2及Pr-aCO2明显高于存活组，说明此时的局部氧代状态与感染性休克患者的预后密切相关。近年来随着对休克病人局部氧代研究表明，舌下PCO2与胃粘膜PCO2有很好的相关性，并且可以通过OPS在床旁直接观察和实时监测，不失为一个实用、直观的方法了解局部组织灌注水平的指标。总之，局部灌注与组织氧代监测可能成为今后更有效的休克监测与预后评估指标，但目前的研究有待进一步深入，特别是缺乏用其评价干预性治疗效果的大样本临床研究证据。 3.3功能性血流动力学监测

严重感染和感染性休克是一种以血流分布异常导致组织灌注不足为特征的综合征。分布性休克的这种特点要求有充足的容量补充以满足组织灌注的需要，但过度补液则将导致肺水肿，降低感染性休克的存活率，这样的特征导致血流动力学支持方案复杂性。因此往往不能依据单一的监测指标来判断支持的目标或终点。另外，临床上监测结果与病人真实的血流动力学状态之间存在差异，从而给严重感染和感染性休克病人血流动力学状态的分析判断及治疗反应的评价带来困难。评价单一指标都有其局限性。功能性血流动力学监测的概念，是指应用血流动力学监测的各项指标，结合冰冷的生理状态，提示机体现有的和储备的血流动力学情况，从而指导治疗。它要求我们根据不同的病人基础状态，不同的疾病，不同的疾病发展阶段与不同的治疗方案的影响，全面统一的评判各种监测指标的价值和局限。对于严重感染和感染性休克而言，功能性血流动力学监测的意义在于强调了需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的需要，从而优化治疗方案，最终提高存活率。对严重感染和感染性休克病人进行液体复时，可以应用血流动力学指标变化评价心脏对容量补充的反应性，当反应性良好时，继续补液将带来益处，否则，则增加了肺水肿发生的可能。如自主呼吸的患者，中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标，当给予一定的容量负荷后CVP上升≤2mmHg时，提示心脏对容量的反应良好，可以继续输液治疗。而对于正压通气的患者，CVP的动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应，此时应用SVV（Stroke Volume

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Variation）与PPV（Pulse Pressure Variation）则可能具有更好的评价作用，需要注意的是，目前关于PPV的报道，多局限于外科手术后的患者对严重感染或感染性休克病人的评估价值则有待进一步证实。亦有文献报道，SPV（Systolic Pressure Variation）和dDown（delta Down）也是评价正压通气时患者心脏对容量的反应性的较好指标。近期有试验表明中心静脉压变化指数Cvci（%）也可以较好的评价心脏对容量的反应性。这些临床实践体现了对严重感染和感染性休克病人进行血流动力学动态监测与恰当支持的全面理解。 4.成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持 4.1早期液体复

对于严重感染的病人，保持循环稳定的最好的治疗是早期复，液体复的初期目标是保证足够的组织灌注。一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复，6h达到复目标：①中心静脉压（CVP)8-12mmHg;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。若液体复后CVP达8-12mmHg，而ScvO2或ScvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺以达到复目标。按上述复目标Rivers等人对263例病人进行一项前瞻性随机对照研究，其中130例接受早期目标指导治疗（EGDT），133例接受常规治疗，两组病人基本条件无差异，EGDT组病死率30.5%，对照组46.5%；在同一时期，EGDT组平均APACHEⅡ评分明显降低（13.0±6.3&15.9±6.4），表明发生脏器功能不全的比率低。出院的病人中，EGDT组平均住院时间缩短3.8天，EGDT还使突发心血管事件的比率下降50%（绝对值减少10.7%）。

全身组织乏氧可以通过全身炎症反应综合征的表现、乳酸的水平来早期识别，而不一定会有血压下降。当病人有全身炎症反应综合征的表现，且血乳酸>4mmol/L提示严重组织乏氧，应接受EGDT。严重感染的病人，单纯提高氧输送可能难以维持氧供和氧需之间的平衡，因此应尽量减少患者氧需求。机械通气、镇静、镇痛既可以减少呼吸作功，又能降低呼吸肌耗氧。在接受机械通气的病人，因为其胸腔压较高，允许中心静脉压达到12-15mmHg，腹压高的病人也是如此。

液体复并不等同于持续输入液体。液体复是指早期容量扩充，并要严密监测病人的反应。在这个时期，要在短时间输入大量液体，但同时要严密监测病人的反应以防止发生肺水肿。在可疑低血容量的病人可以先快速补液：30分钟输入晶体500-1000ml或胶体300-500ml，并判断病人对液体复的反应（血压增高及尿量增多）及耐受性（有无血管容物过负荷的证据），从而决定是否继续扩容。同样是严重感染的病人，其容量缺乏的程度却大有不同，随着静脉扩和毛细血管渗漏，大多数病人在最初的24小时都需要持续大量的液体复，入量明显多于出量，此时，不能再以入量/出量比例来判断对液体的需求。

严重感染与感染性休克病人液体复时晶胶体的选择仍存在很大的争议。目前关于感染性休克病人液体选择方面的多项研究显示，晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没有差异。严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白蛋白同样有效。胶体的渗透压高于晶体，能更好地维持血管容量。 4.2血管活性药物、正性肌力药物

严重感染与感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性的液体复，既便在容量复的同时，亦可考虑合

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并应用血管活性药物和/或正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺。 4.2.1多巴胺

作为感染性休克治疗的一线血管活性药物，多巴胺兼具有多巴胺能与肾上腺素能α和β受体的兴奋效应，在不同的剂量下表现出不同的受体效应。小剂量（<5μg/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受体（DA），具有轻度的血管扩作用。中等剂量（5-10μg/kg/min）以β1受体兴奋为主，可以增加心肌收缩力及心率，从而增加心肌的做功与氧耗。大剂量多巴胺（10-20μg/kg/min）则以α1受体兴奋为主，出现显著的血管收缩。既往认为小剂量（<5μg/kg/min）多巴胺还可以通过兴奋多巴胺受体而扩肾和其它脏血管，增加肾小球滤过率，起到肾脏保护效应。但近年来国际合作研究提示，小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。 4.2.2去甲肾上腺素

具有兴奋α和β受体的双重效应。其兴奋α受体的作用较强，通过提升平均动脉压（MAP）而改善组织灌注；对β受体的兴奋作用为中度，可以升高心率和增加心脏做功，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收缩力的增加，从而相对减少心肌氧耗。因此亦被认为是治疗感染中毒性休克的一线血管活性药物。其常用剂量为0.03-1.5μg/kg/min。但剂量超过1.0μg/kg/min，可由于对β受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。近年来的一线研究还报告：对于容量复效果不理想的感染性休克病人，去甲肾上腺素与多巴酚丁胺合用，可以改善组织灌注与氧输送，增加冠状动脉和肾脏的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。 4.2.3肾上腺素

由于具有强烈的α和β受体的双重兴奋效应，特别是其较强的β受体兴奋效应在增加心脏做功、增加氧输送的同时也显著增加着氧消耗，其促进组织代的产热效应也使得组织乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推荐作为感染中毒性休克的一线治疗药物，仅在其它治疗手段无效时才考虑尝试应用。 4.2.4血管加压素

已发现感染性休克病人血中的血管加压素水平较正常显著降低。某些观察显示在感染中毒性休克病人，血管加压素通过强力收缩扩的血管，提高外周血管阻力而改善血流分布，起到提升血压、增加尿量的作用；也有人推测其作用可能与抑制交感神经冲动及增益压力反射有关。血管加压素还可以与儿茶酚胺类药物协同作用。由于大剂量血管加压素具有极强的收缩血管作用，使得包括冠状动脉在的脏血管强力收缩，甚至加重脏器官缺血，故目前多主在去甲肾上腺素等儿茶酚胺类药物无效时才考虑应用，且以小剂量给予（0.01-0.04unit/min），无须根据血压血压调整剂量。临床上现有的药物目前主要是精氨酸加压素（Arginine Vasopressin）以及特利加压素（Terlipressin）。 4.2.5多巴酚丁胺

具有强烈的β1、β2受体和中度的α受体兴奋作用，其β1受体正性肌力作用可以使心脏指数增加25%-50%，

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同时也相应使得心率升高10%-20%；而β2受体的作用可以降低肺动脉楔压，有利于改善右心射血，提高心输出量。总体而言，多巴酚丁胺既可以增加氧输送，同时也增加（特别是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治疗中一般用于经过充分液体复后心脏功能仍未见改善的病人；对于合并低血压者，宜联合应用血管收缩药物。其常用剂量为2-20μg/kg/min。 4.2.6糖皮质激素

严重感染和感染性休克病人往往存在有相对肾上腺皮质功能不足，血清游离皮质醇正常或升高，机体对促肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）反应改变，并失去对血管活性药物的敏感性。曾有学者主根据机体接受ACTH刺激试验后血清皮质醇的变化区分“有反应组”与“无反应组”，并将“无反应组”视为相对相对肾上腺功能不足，建议补充糖皮质激素。但近年来也有部分学者主即使没有ACTH试验，只有机体对血管活性药物反应不佳，即可考虑应用小剂量糖皮质激素。一般糖皮质激素宜选择氢化可的松，每日补充量不超过300mg，分为3-4次给予，持续输注。超过300mg以上的氢化可的松并未显示出更好的疗效。 5.成人严重感染与感染性休克的集束化治疗

血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。血流动力学的支持是感染性休克重要的治疗手段，目的是改善血流动力学状态、改善器官灌注，逆转器官功能损害。作为严重感染治疗的主要组成部分，早期目标性血流动力学支持治疗，已经证实能够明显改善感染性休克患者的预后。但是除了血流动力学支持治疗，还有其他一些重要治疗也显示出明显改善预后的效果。

规严重感染及感染性休克的治疗，落实建立在循证医学基础上的治疗指南，对最后降低其病死率具有重要意义。早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克治疗指南的关键性容，但除了积极有效的血流动力学支持外，还需要同时联合其他有效的治疗，也就是形成一个联合治疗的套餐，称之为“严重感染的集束化治疗”（sepsis bundle）。集束化治疗的目的一方面为了促进临床落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施，规治疗行为，另一方面也是为了提高严重感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性，进一步达到落实指南、改善病人预后的目的。

所谓早期集束化治疗，是指根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期（如6-24h）必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组合在一起，形成集束化治疗措施，从而保证了指南的落实。一般认为，早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3h，ICU在1h开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，立即给予液体复（20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；持续低血压或血乳酸＞4mmol/L，液体复使中心静脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分，早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在1-2h放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始积极液体复，6h达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。

在努力实现血流动力学的稳定的同时，早期集束化治疗还包括：①积极的血糖控制；②糖皮质激素应用；

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③机械通气患者平台压<30cmH2O；④有条件的医院可以使用活化蛋白C（APC）。

尽早达到集束化治疗的目标，可以明显改善严重感染和感染性休克患者预后。Rivers的研究显示，6h实施并完成早期目标性血流动力学支持治疗可以显著降低病死率。德国的一项单中心回顾性研究显示，30例感染性休克患者采用标准化治疗，包括6hEGDT、24h完成强化胰岛素治疗积极控制血糖，小剂量糖皮质激素和活化蛋白C的应用，与常规治疗的对照组比较，采用集束化治疗的感染性休克患者，医院病死率显著下降（27%vs53%）。而英国的另一项前瞻性、双中心的研究显示，101个严重感染和感染性休克患者纳入观察，在6h达到集束化治疗复目标组病死率为23%，而6h未达标组病死率为49%，也就是达标组医院病死率下降2倍。与24h未达标组比较，24h达到复目标组病死率从50%下降到29%。可见，尽早达到集束化治疗目标可以显著降低严重感染和感染性休克患者病死率，提示在临床上应积极推行集束化治疗有助于治疗指南的落实。

虽然不少研究显示采用集束化治疗可以明显降低严重感染和感染性休克患者病死率，但现有研究仍表明临床医生对集束化治疗的依从性很低。最近的一项前瞻性、双中心的观察表明，6h集束化治疗的依从性仅52%，而24h集束化治疗的依从性仅30%。最近，德国Sepnet的研究显示，临床医生对指南的认知性不够，而且认知性与依从性之间存在很大的差异。92%的医生接受小潮气量通气，但只有4%医生实施小潮气量通气；而对乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率在50%左右，但实施率不超过20%。强烈提示急需提高临床医生对指南的认知性和依从性，才有可能最终改善严重感染和感染性休克患者的预后。

通过教育、培训、规临床治疗可以提高临床医生对集束化治疗的认知性和依从性，从而达到降低严重感染和感染性休克病死率的最终目标。最近研究显示，与回顾性的资料比较，通过教育、培训，实施集束化治疗方案，ICU医生对集束化治疗的依从性明显提高，严重感染和感染性休克的病死率明显下降。因此，提高ICU医生对集束化治疗的认知性和依从性，有助于治疗指南的落实，对最终改善严重感染和感染性休克的预后具有重要的临床意义。