本人经历（包括学历） 自何年何月 — 4 —
至何年何月 在何地、何单位、证明人 任何职
何时何地即如中国共产主义青年团 何时何地参加过何种民主党派或工商联，任何职务 何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织，任何职务，有何活动，以及有何其他政治历史问题，结论如何 何时何地何原因受过何种奖励 无 何时何地何原因受过何种处分 — 5 —
姓名 民族 出生年月 籍贯 家庭主要成员情况 配偶 参加工作时间 单位、职务或职业 关系 其他成员 姓名 学历 政治面貌 政治面貌 出生年月 单位、职务或职业 主要社会关系情况 — 6 —
无 需要向党组织说明的问题 本人签名或盖章 年 月 日 — 7 —
支部大会通过接收申请人为预备党员的决议 支部名称 支部书记签名或盖章 年 月 日 上级党组织指派专人进行谈话情况和对申请人入党的意见 谈话人单位、职务或职业 签名或盖章 年 月 日 总支部审查（审批）意见
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