高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 班级：
姓 名 学生身份证号本人码 性 别 政治面貌 毕业 学校 单 亲 出生年月 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 年收入（元） 民 族 □城镇 □农村 基本家庭人口情况 数 孤 残 家庭通讯信息 邮政编码 □是□否 □是□否 □是□否 详细通讯地址 姓名 家庭成员情况 年龄 工作（学习）单位 职业 健康状况 影响家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 家庭 。 经济 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 有关家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 信息 其他情况： 。 学生家庭所在 地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 签章 学生本人 学生家长或监护人 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
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