国家公派高等学校青年骨干教师出国研修申请表
所在学院： 学科： 年 月 日 姓名 职务 学历学位 来校工作时间 手机 号码 出生 年月 职称 现任教专业 留学经历 （时间及国别单位） 电子邮箱 籍贯 政治 面貌 外语语种、水平（何时参加考试） 配偶 （姓名、工作单位） 一寸照片 近2年为本科生授课 课程名称、学时 已开设或拟开设双语课程情况（课程名称、 授课年级、学时） 留学 身份 □访问学者 □博士后 留学 研修方向 留学国 家、地区 留学 单位 留学 专业 研修 期限 年 月 日至 年 月 日,共计 个月。 一、五年专业技术业绩、成果和其他突出贡献： 近5年，主持科研课题情况；发表学术论文情况；主要获奖情况；入选各类人才项目情况；其他业绩、成果情况。 二、研修计划(800-1500字) (一)科研研修计划 ① 拟留学专业(研究课题)在国内外研究现状与差距； ② 拟选择的留学国别、单位、导师及选择原因； ③所具备的前期研究基础，达到本次留学预期目标的可行性； （二）教学提升计划 ①包括拟学习的外方课程名称、课程类别 ②针对目前教学、教改上的困惑，拟调研的教学模式、教学方法等教学改革、人才培养思路等。 （三）出国目的、预期阶段性目标及成果、留学时间与安排、拟采用的研究方法与手段； （四） 学成回国后的工作/学习计划及工作单位可提供的教学、科研条件。 本人声明上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守国家及学校出国（境）留学的有关规定，签订协议，履行有关义务，并保证按期学成回校服务，若逾期不归，同意按有关规定处理。 本人承诺在所录取项目的有效期内派出;本人承诺在出国访学期间，严格遵守学校对教师出国（境）访学期间的管理规定及考核要求，杜绝出现“在外生育问题”、“游学”、“只访不学”及“携配偶和子女一同游学”等现象。若违反规定，一切后果自负。 申请人签字： 年 月 日 1.申请人政治立场，道德品行方面是否合格： 合格（ ） 不合格（ ） （对申请人思想政治品德方面进行严格把关审核，该方面存在问题的不得推荐，如有特殊情况，请予以说明，请控制在100字以内） 2.所在单位对被推荐人出国留学申请的具体意见是： 优先推荐（ ） 一般推荐（ ） 暂不推荐（ ） 3.如无异议，请填写单位意见。包括被推荐人员近五年教学、科研、工作情况；学术、业务水平和发展潜力；思想政治品德与身心健康状况；出国研修的必要性和可行性；学校对申请人出国研修的目标要求；回国后对被推荐人使用计划（500字以内）。 所在单位 推荐意见 学院党政领导意见： （公章）
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