妊娠期急性胰腺炎诊治进展
蒋海忠1△（综述），丁小云2※（审校）
【摘 要】摘要:妊娠期急性胰腺炎临床上发病率较低，但该病具有起病急、病死率较高等特点，对母婴健康危害较大。该病病因主要是胆道疾病、高脂血症、代谢、感染、外伤等，疾病的诊断主要是根据发病过程、临床表现、实验室检查、影像学检查等。目前，随着内镜技术包括超声内镜及内镜逆行胰胆管造影以及磁共振胰胆管成像的临床广泛应用，疾病的早期诊断、治疗效果以及预后等情况有了较为明显的改善。 【期刊名称】医学综述 【年(卷),期】2013(019)012 【总页数】3
【关键词】关键词:妊娠;急性胰腺炎;诊断;治疗
妊娠期急性胰腺炎具有病因多、发病急、进展快、并发症多、病死率高，且临床表现不典型等特点，它是一种严重威胁母婴健康的疾病，其发生率在1/1000～1/12000之间。它可发生于妊娠早中晚期及产后，各时期分别占19%、26%、53%、2%［1］。随着人们生活水平以及饮食结构等变化，近年来其发病率似有上升趋势。因此，探讨其临床诊断和治疗具有重要的意义。现就该病的病因、诊断、治疗等方面的进展予以综述
1 病因
妊娠期急性胰腺炎的主要病因首推胆道疾病。Date等［2］回顾分析了12篇文献报道:171例孕妇合并急性胰腺炎病例中，胆源性胰腺炎占113例，为66%;其次主要病因是高脂血症、甲状旁腺功能亢进等。在我国，急性重症胰腺
炎的发病原因多数是高脂血症，而急性非重症性胰腺炎的主要原因则是胆道梗阻［3］。当然，妊娠与急性胰腺炎两者之间的关系尚未十分清楚。妊娠本身不会直接导致胰腺炎的发生，但是妊娠确实增加了胰腺炎的发病率［4］。在妊娠生理情况下，机体多种激素表达水平发生变化，其中包括雌孕激素、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素等激素分泌水平增加。一方面，这些激素使得胆道系统胆汁酸、胆固醇分泌的增加，肝肠循环减少，引起胆管张力降低，致胆管松弛和胆囊排空能力减弱;另一方面，这些激素分泌的增加，使肝脏增加了极低密度脂蛋白的合成，同时妊娠合体滋养细胞产生的胎盘催乳素有促进脂肪分解作用，释放出大量三酰甘油，故孕妇血清三酰甘油及总胆固醇自妊娠3个月始逐步增高，至妊娠晚期达到高峰，一般约可增加 3 倍［5］。加之孕妇在妊娠后期，子宫对胆道系统造成压迫，胆胰管阻力增加，导致胆汁淤积，更易导致胰腺炎的发生。其他较少见的原因包括甲状旁腺功能亢进，结缔组织病，腹部手术，病毒、细菌、寄生虫等感染，腹部外伤等。也有研究显示，在我国人群中高脂血症所致的急性胰腺炎与囊性纤维化跨膜电导调节基因的突变有关［6］。
2 诊断
妊娠期胰腺炎的诊断主要包括临床症状、实验室检查以及相关的影像学检查。由于妊娠期急性胰腺炎的病因主要是胆道疾病，因此胆道疾病的症状常是早期表现。患者主要表现为腹痛，有半数患者可有右侧肩背部放射痛。腹痛初始可表现为阵发性，每次持续10～20 min，而后腹痛逐步加重，由阵发性转变为持续性腹痛。可伴有发热、恶心、呕吐、心动过速等症状。胰腺炎较轻的患者可仅有上腹部轻压痛，对于中、重度急性胰腺炎患者，存在明显腹部压痛，患者被迫弯腰屈膝位。炎症渗出明显者可有反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱甚至
消失。妊娠合并重症胰腺炎患者由于第三间隙液体的丢失以及全身炎性反应，出现心率加快、体温升高、血压下降、呼吸急促等，最终导致低氧血症，水电解质酸碱失衡，从而影响胎儿的内环境稳态。当然，在体格检查时如果发现黄疸，提示胆源性胰腺炎可能性大;如发现有皮肤黄色瘤存在，则高度提示高脂血症存在。实验室检查的诊断标准与非孕人群诊断标准一致，即血淀粉酶超过正常值上限3倍。但需要排除一些导致淀粉酶升高的其他疾病，如胰腺癌、腮腺炎、消化性溃疡并发穿孔、急性肠梗阻、胆管阻塞、急性胆囊炎、肾功能不全等。相比之下，血脂肪酶对于诊断该病有更高的特异性，在胆道结石、胆囊炎、消化道肿瘤以及家族性巨淀粉酶血症等疾病，血脂肪酶通常在正常范围。有研究表明，淀粉酶清除率和肌酐清除率的比值在诊断中有一定价值，当比值＞5% 则提示可能患胰腺炎［7］。在影像学检查中，考虑到妊娠的特殊性，优先选择无射线的腹部超声学检查，但是腹部超声对胆道结石的诊断阳性率并不够理想。相比之下，超声内镜对胆道系统结石的诊断率较高，Pitchumoni等［8］认为其阳性率可达100%，且可以发现2 mm甚至更小的结石存在。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是胆道疾病的一种较为理想的检查手段，但鉴于对MRCP产生的组织热效应的顾虑，研究者认为孕妇在妊娠早期应该慎重使用MRCP［9］。考虑到X射线对胎儿的影响，CT检查一般也较少使用。
3 治疗
3.1 非手术治疗
3.1.1 一般治疗 妊娠合并胰腺炎的一般治疗与普通人群治疗相仿，在禁食、胃肠减压、补充并维持足够血容量的基础上，应密切监护胎儿状况。对于非重症
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