附录B
（规范性附录）
产前诊断技术服务执业许可申请书
产前诊断技术服务
执业许可申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
天津市卫生健康委员会制
年 月 日
（一）医疗保健机构简况
机构名称 机构地址 联系人 总床位数 产前诊断诊疗组织名称 主任专业 医学伦理委员会成员基本情况 联系电话 其中：产科 专用床位数 主任姓名 主任职称
（二）医疗保健机构科室设置情况表（请在（ ）中划“√”） 代码 诊疗科目 备注 （ ）01. 妇女保健科 （ ）01.01 青春期保健 （ ）01.02 围产期保健 （ ）01.03 更年期保健 （ ）01.04 妇女心理行为 （ ）01.05 妇女营养 （ ）01.06 其他 （ ）02. 儿童保健科 （ ）02.01 儿童生长发育 （ ）02.02 儿童营养 （ ）02.03 儿童心理卫生 （ ）02.04 儿童五官保健 （ ）02.05 儿童康复 （ ）02.06 其他 （ ）03. 妇产科 （ ）04.01 妇科 （ ）04.02 产科 （ ）04.03 计划生育 （ ）04.04 优生学 （ ）04.05 生殖健康与不孕症 （ ）04.06 其他 （ ）05. 儿科 （ ）05.01 新生儿专业 （ ）05.02 小儿传染病 （ ）05.03 小儿消化 （ ）05.04 小儿呼吸 （ ）05.05 小儿心脏病 （ ）05.06 小儿肾病 （ ）05.07 小儿血液病 （ ）05.08 小儿神经病学 （ ）05.09 小儿内分泌 （ ）05.10 小儿遗传病 （ ）05.11 小儿免疫 （ ）05.12 其他 代码 诊疗科目 备注 （ ）06. 内科 （ ）07. 外科 （ ）08. 眼科 （ ）09. 耳鼻咽喉科 （ ）10. 口腔科 （ ）11. 皮肤科 （ ）12. 精神科 （ ）13. 传染科 （ ）14. 麻醉科 （ ）15. 医学检验科 （ ）15.01 临床体液、血液专业 （ ）15.02 临床微生物专业 （ ）15.03 临床生化检验 （ ）15.04 临床免疫检验 （ ）15.05 临床细胞分子遗传学 （ ）15.06 其它 （ ）16. 病理科 （ ）17. 医学影像科 （ ）17.01 X线诊断专业 （ ）17.02 CT诊断专业 （ ）17.03 磁共振成像诊断专业 （ ）17.04 核医学专业 （ ）17.05 超声诊断专业 （ ）17.06 心电诊断专业 （ ）17.07 脑电及脑血流图诊断专业 （ ）17.08 神经肌肉电图专业 （ ）17.09 介入放射学专业 （ ）17.10 放射治疗专业 （ ）18. 中医科
（三）拟从事产前诊断技术服务人员汇总表
序性姓名 号 别 专业 技术 职称 从事本专所在科室 业工作年限 何时何地取得产前诊断技术考核合格证书 注：栏目不够，请另附页
（四）开展产前诊断技术仪器设备情况
设备名称 超声产前诊断室 附穿刺引导装置的超声仪器 彩色多普勒超声诊断仪 基本标准 配备数量 1 2 超声工作站(图文管理和声像存储系统) 2 细胞遗传实验室 普通双目显微镜 三筒研究显微镜附显微照相设备 倒置显微镜附显微照相设备 荧光显微镜 超净工作台或生物安全柜 二氧化碳培养箱 普通离心机 恒温干燥箱 超纯水仪或自动纯水蒸馏器 恒温水浴箱 普通电冰箱 分析天平 普通天平 生化免疫实验室 普通离心机 全自动生化免疫检测仪
2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1
天津市产前诊断技术服务执业许可申请表
