类风湿关节炎
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)，是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性疾病，如累及其他脏器，可引起心包炎、心肌炎、胸膜炎、间质性肺炎、肾淀粉样变以及眼部疾患(如巩膜炎、虹膜炎)，还可并发血管炎以及末梢神经损害等，因此又称作类风湿病。其关节症状特点为关节腔滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、血管翳(肉芽肿)形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直，关节功能丧失。女性发病多于男性，约为3.5：1。
本病多侵犯手、足、腕等小关节，常为对称性，呈慢性过程，发作与缓解交替，对人体消耗大，致残率高。由于全身多系统受损，又认为它是一种免疫系统调节紊乱所致的炎症反应性疾病。也属结缔组织疾病，是经典的胶原性疾病之一。
类风湿属于中医“痹证”的辨证范畴。中医文献中有痛痹、痛风、历节、历节病、白虎历节病等，本病更近于“历节病”，或改称“顽痹”、“尫痹”，以区别于其他痹证。
【病因病理】 一.西医病因病理 （一）病因及发病机制
西医的病因至今尚未完全明确，可能与下列多种因素有关： 1.感染尚无被证实有导致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原体、细菌等都可能通过某些途径影响RA的病情进展。它们能①改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能（逆转录病毒嵌入上述
细胞时）；②活化B淋巴细胞，如EB病毒；③活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其是具超抗原性能的细菌如金黄色葡萄球菌、链球菌、支原体等；④感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟（molecuar mimicry）而导致自身免疫性的产生。
2.遗传倾向 流行病学调查显示RA的家族及同卵双胞胎中RA的发病率约15%，说明有一定的遗传倾向。通过分子生物检测法发现其遗传基础表现于HLA_DR4(HLA_104)某些亚型的?链第三高变区的氨基酸排列有相同的片段，称之为共同表位（shared epitope），它出现在RA患者的频率明显高于正常人群，因此被认为是RA易感性的基础。同时此表位的量又与病情严重性呈正比。然而HLA只能说明部分RA的遗传性，因为另有部分RA不具共同表位，因此HLA以外的基因发T细胞受体基因、性别基因、球蛋白基因均可能与RA的发病、发展有很大关系，总的来说RA是一个多基因的疾病。
其发病机制为当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA_DR分子结合成复合物，若此复合物被其T细胞的受体识别，由该T辅助淋巴细胞被活化，通过其所分泌的细胞因子、生长因子及各种介质，不仅使B淋巴细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子和其它抗体，同时使关节出现炎症反应和破坏。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。由此可见RA是由免疫介导的反应，但是原始的抗原至今不明确。
RA滑膜组织有大量CD+T淋巴细胞浸润，其产生的细胞因子IL-2、
IFNγ也增多，所以认为CD+4T细胞在RA发病中起重要和主要作用。在病程中T细胞库的不同T细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，其所产生的细胞因子如IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8等促使滑膜处于慢性炎病状态。TNF-α更进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。IL-1是引起RA病人全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多而造成C反应蛋白和血沉升高的主要因素。
凋亡是细胞生理性死亡，它用以维持机体组织器官的平衡。RA滑膜出现过量的Fas分子可Fas分子和Fas配体比值的失调，这些都会抑制滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA的免疫反应得以持续。
（二）病理
类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。在急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质有水肿和嗜中性粒细胞浸润。当病变进入慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在显微镜下呈现其滑膜细胞层由原来的1～3层增生到5～10层或更多，其中大部分为具有免疫活性的A型滑膜细胞，具有巨噬细胞样功能及B型纤维母样细胞。绒毛具有很强的破坏性，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。其中大部分为CD+4T淋巴细胞，其次为B淋巴细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母细胞样细胞以及随后形成的纤维组
织。
血管炎可发生在患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。
二、中医病因病机
中医认为寒冷、潮湿、疲劳、创伤及精神刺激、营养不良是形成痹病的诱因。上海光华医院对本病的诱发因素及原因所做的调查分析表明，除寒冷、潮湿等外因之外，荣血不足、气血虚弱、肝肾亏损，复受风寒潮湿是本病的主要因素。因此外因感受风寒湿热之邪、居处潮湿、冒雨涉水、气候骤变、冷热交错等等原因，以致邪侵入体，注于经络，留于关节，痹阻气血而发病；内因禀赋素亏，荣血虚耗，气血不足，肝肾亏损，或病后、产后机体防御能力低下，再若劳后汗出当风，或汗后冷水淋浴等，外邪乘虚而入。
1.禀赋不足 本病多有先天禀赋不足而致营卫、气血不足，脏腑经络湿热痹阻经络，湿热之邪机能衰退。如素体阳气偏虚，则卫阳不固，风寒湿邪入侵，阻滞经络，凝滞关节，则形成风寒湿痹；若素体阴血不足，内郁有热，与外邪搏结形成湿火，耗伤肝肾之阴，使筋骨失去濡养；或风寒湿邪郁久化热，熏蒸津液，邪气壅滞经络关节，形成风湿热痹。
2.劳逸失度 劳力过度则伤及营卫气血，阳气不足，腠理空虚，卫外不固，邪气留注经络、关节、肌肉，可致本病。房劳过度则肾气内消，精气日衰，则邪易妄入；过逸则正虚，尊荣之人，筋骨脆弱，而致肝肾虚损，则气虚血不足，稍有不当则邪易乘虚而入，与血相搏，则阳气痹阻，经络不畅，瘀痰内生，流注关节。
本病的性质是本虚标实，肝肾睥虚为本，湿滞、瘀阻为标。 本病基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒湿邪痹阻脉络，流注关节。若
久痹不已，可内舍于脏腑，而致肝、脾、肾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏。本病病位在骨节、筋脉、肌肉。
本病初起，外邪侵袭，多以邪实为主。病久邪留伤正，可出现气血不足、肝肾亏虚之候，并可因之造成气血津液运行无力，或痰阻或成瘀。而风寒湿等邪气留于经络关节，直接影响气血津液运行，也可导致痰瘀形成。痰瘀互结可使关节肿大、强直、变形。
【临床表现】
在成人任何年龄都可以发病，80%发病于35-50岁，然而60岁以上者的发病率明显高于30岁以下者。女性患者约3倍于男性。最常以缓慢而隐匿方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。
一、关节表现 可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现很难逆转。
类风湿关节炎讲义
