供水单位卫生许可申请书
申 请 人： 申 请 日 期：
辽宁省卫生和计划生育委员会
填 写 说 明
1.本表适用于供水单位卫生许可申请。
2.本表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰、纸面整洁，空白处以“无”字填写，内容真实、完整、清楚、不得涂改。
3.使用A4规格纸张打印（图纸可以使用A3规格），打印内容标题用宋体2号字、正文用仿宋体3号字。复印材料要求纸面清晰并与原件完全一致，按申请材料目录排序。
4.申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章，或者加盖骑缝章。
申请单位 单位地址 统一社会 信用代码 经营面积 卫生负责人姓名 申请许可事项 申请许可项目 变更前内容 变更后内容 经济性质 法定代表人 单位电话 从业人员数 □新 办 □延 续 □变 更 □补 办 □ 二 次 供 水 □ 集 中 式 供 水 联系人电话 原卫生许可证号 申 报 材 料 目 录（按申请许可事项准备相应材料） □ 卫生许可申请书； □ 营业执照或相关证照复印件； □ 法定代表人或负责人的身份证复印件；委托他人办理的，须提交委托书及委托人身份证复印件； □ 卫生管理规章制度； □ 管、供水人员名单、健康证明及卫生知识培训证明； □ 申请单位半年内水质自检报告；不具备自检能力的，需提交水质符合国家卫生标准及有关要求的书面承诺； □ 生产经营场地平面布局图、贮水设施剖面图、供水系统示意图及文字说明； □ 使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件； □ 法律、法规、规章规定的其他材料。 新 办 二 次 供 水 新 办 集 中 式 供 水 □ 卫生许可申请书； □ 营业执照或相关证照复印件； □ 法定代表人或负责人的身份证复印件；委托他人办理的，须提交委托书及受委托人身份证复印件； □ 卫生管理规章制度； □ 管、供水人员名单、健康证明及卫生知识培训证明； □ 申请单位半年内出厂水水质自检报告；不具备自检能力的，需提交出厂水水质符合国家卫生标准及有关要求的书面承诺 ； □ 生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明； □ 使用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件； □ 饮用水卫生质量保证体系的有关资料，水质检验人员、仪器设备的配备及自检情况； □ 有新、改、扩建项目的，须提交近一年内水源选择可行性论证； □ 法律、法规、规章规定的其他材料。 □ 卫生许可申请书； □ 营业执照或相关证照复印件； □ 《卫生许可证》原件； □ 单位名称、法定代表人（或负责人）、生产经营场地、布局、设施与原核准内容一致的承诺书；如有改变，需提供改变后的材料； □ 具有资质的检验机构出具的半年内水质检验报告，或者供水单位半年内水质自检报告。 延 续 变 更 □ 卫生许可申请书； □ 单位名称、地址名称或者法定代表人/负责人变更后的营业执照或相关证照复印件； □ 《卫生许可证》原件。 申请人承诺： 本次申请填写表格信息和所附资料均真实、合法、有效，复印件与原件一致。如果有不实之处，我（单位）承担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人或负责人签名： （公章） 年 月 日
供水单位卫生许可申请书
