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药历首页（住院）
建立日期： 2011-9-10 建立人：**** 姓名 **** 性别 女 出生日期 1971.9.1 住院号 **** 入院时间：2011.9.10 18：10 籍贯： **** 联系方式：**** 身高(m) ： 1.55 m 血型： A型 民族： 汉 体重(kg) 血压（mmHg） 出院时间 ： 2011.9.19 9：00 工作单位： **** 55kg 120/60 体重指数 22.89 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟史、无饮酒史 既往病史： 否认肝炎结核史，无外伤手术史，无高血压史。 既往用药史：无 家族史：否认家族遗传病史 药物过敏史：无药物食物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 急性胃肠炎 急性胰腺炎？ 不完全肠梗阻？ 出院诊断：急性胃肠炎 患者基本情况： 患者，****，女，****，因“腹痛1天”入院。入院诊断为急性胃肠炎、急性胰腺炎？不完全肠梗阻？目前给予禁食、抗感染、制酸、补液等治疗。 临床诊断要点：1.突发腹痛，以上腹，脐周为主。 2.腹胀，脂肪酶轻度升高。 3.腹痛、腹胀，未解大便。 .
. 治疗原则： 1. 一般治疗原则： （1） 内科护理常规 （2） 二级护理常规 （3） 禁食 2. 药物治疗： （1） 制酸 （2） 抗感染 （3） 补充水电解质 长期用药单： 起止时间 用药记录 9.10 18：10—9.12 9：00 5%GS 250ml 左氧氟沙星 0.4g 9.10 18：10—9.16 9：00 0.9%NS 100ml 泮托拉唑 80mg 5% GNS 500ml Ivgtt 30gtt/分 qd Ivgtt 30gtt/分 qd Ivgtt 30gtt/分 qd Ivgtt 30gtt/分 qd 10% kcl 10ml 5% GS 500ml Ivgtt 30gtt/分 qd 10% kcl 10ml 9.12 9：00—9.16 9：00 5%GS 250ml 左氧氟沙星 0.6g 9.12 9：00 流质饮食 9.16 9：00—9.19 9：00 5%GS 100ml 多烯磷酯酰胆碱 232.5mg . Ivgtt 30gtt/分 qd Ivgtt 30gtt/分 qd Ivgtt 30gtt/分 qd . 5%GS 100ml 还原谷胱甘肽 2.4g 5% GS 500ml Ivgtt 30gtt/分 qd Ivgtt 30gtt/分 qd 10% kcl 10ml 辅助检查： +1．9月10日 生化：Na 133mmol/L，AMY 33 U/L ,LPs82.6 U/l↑。 2. 9月11日 大便常规：未见明显异常。 + 3. 9月11日 尿常规：酮体（KET）2 4.0mmol/L，其余未见明显异常。 9月12日 尿常规：未见明显异常。 4. 9月12日 乙肝两对半：未见明显异常。 5. 10月9日 血常规： 检查项目 WBC NEU NEU-R RBC HGB PLT 6. 生化检查： 检查结果 15.29↑ 13.44↑ 0.879↑ 3.38 116 160 正常值 4.0-10.0*10^9/L 3.0-5.80*10^9/L 0.48-0.70 10^12∕L g/l 100-300/L 检查项目 检查结果 9月11日 9月15日 101↑ 111 ↑ 17.5 正常值 AST ALT T-Bil .
40 17 29.3 ↑ 0-40 IU/L 0-40 IU/L 3.4—20.5 Umol/L . D-Bil BUN CR AMY 8.4 2.2 68.9 36.6 8.8 1.92 56.7 34.2 3.33↓ 38.2 0—6 Umol/L 1.82—8.20 mmol/L 45-104 umol/L 0-220 U/L 3.5—5.5 mmol/L 5—51 U/L K 3.8 LPS 50.9 药物治疗日志 2011-9 -10 首次病程记录 患者，女，40岁，因“腹痛1天入院”，其病史特点如下： 1.中年女性； 2.起病急，病程短； 3.现病史：患者入院前一天无明显诱因开始出现腹痛，以上腹为甚，无转移及牵涉痛，无恶心感，无呕吐，无畏寒发热，感腹胀明显，无肝门排气、排便，未服药治疗。 4.既往史：否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史，无药物、食物过敏史。 5. 个人史：无吸烟饮酒史，有一子。 6.家族史：无家族遗传性病史。 7. 查体：T：36.9℃，P：96次/分，BP：120/60mmHg,R：20次/分，发育正常，营养中等，神清合作，痛苦病容。皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音粗，心律齐，腹平坦，全腹软，上腹及脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。 98.辅助检查：WBC：15.29*10/L,NEU-R 0.879,AMY 82.6U/L. 综上所述，目前考虑的诊断及鉴别诊断： 1、急性胃肠炎：突发腹痛，以上腹，脐周为主。2.急性胰.
. 腺炎：腹痛腹胀，脂肪酶轻度升高。3.不完全肠梗阻：腹痛、腹胀，肝门停止排气、未解大便，不排除，可行腹部平片进一步明确。 治疗方案及用药分析： 1、补液 9.10 18：10—9.16 9：00 5% GNS 500ml 10% kcl 10ml 5% GS 500ml Ivgtt 30gtt/分分 qd Ivgtt 30gtt/ qd Ivgtt 30gtt/分 qd 10% kcl 10ml 患者为急性胃肠炎，禁食，易出现呕吐、腹泻等症状。及时补液是治疗的关键。补液量根据患者出入量多少计算。应补充电解质，防止出现水电解质紊乱。 药学监护： 应监测患者液体出入量，根据其出入量计算补液量的多少。一般人的正常生理需水量为2500—3000ml。 2、抗感染： 9.10 18：10—9.12 9：00 5%GS 250ml 左氧氟沙星 0.4g Ivgtt 30gtt/分 qd 突发腹痛，以上腹，脐周为主，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛。其诊断主要考虑急性胃肠炎。急性肠胃炎是胃肠粘膜的急性炎症，临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于夏秋季，其发生多由于饮食不当，暴饮暴食；或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。其病因多以细菌及其毒素所致。常见致病菌为沙门菌、嗜盐菌、致病性大肠杆菌等，常见毒素为金黄色葡萄球菌或毒素杆菌毒素，尤其是前者较为常见。因此临床常给予喹诺酮类药物抗感染治疗。 左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的两倍。其作用机制是通过抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡。 药学监护： 1．尿碱化剂可减低本品在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。 因此尽量避免与碱性药物合用。 .
药历—— (急性胃肠炎)
