第八章 尿路感染
作者：中山大学… 文章来源：第六版《内科学》
尿路感染(urinary tract infection，简称尿感)可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。除细菌外、很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等，但本章所述的是由细茵感染引起的尿路炎症。尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾孟肾炎。
【病因】尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70%以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单脑菌和葡萄球菌。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡萄球茵)多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。
【发病机制】
一、感染途径 通常尿感是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。容易发生尿感的妇女尿道口周围有肠源性革兰阴性杆菌寄居，这些杆菌是来自粪便污染。由于种种原因这些细菌可进入膀胱，如在性交时便可将女性尿道口周围的细菌挤进膀胱。上行感染的证据为：①女性多见，因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽；②尿感再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多；且经常存在，其菌株与引起尿感者相同；③女性性交后，如即作膀肮穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。
细菌从体内感染灶侵人血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见。如果发生，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。
二、机体抗病能力 虽然细菌常可进入膀胱，但并不都引起尿感，因为人体有自卫能力；①在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；②尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、pH低，均不利于细菌生长；
③尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌；④男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。
三、易感因素 在各种易感因素影响下，尿路抵抗力会被削弱，容易发生尿感：①尿路有复杂情况而致尿流不通畅：是最主要的易感因素，其尿感的发生率较正常者高12倍，有这种情况的尿感称为复杂性尿感，常见于尿路有器质性梗阻(如结石梗阻)或功能性梗阻(如膀胱—输尿管反流)、尿路有异物存在(如结石、停留导尿管)、或有肾实质病变(如多囊肾、糖尿病肾病、肾移植)等；②泌尿系统畸形和结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸型；③尿路器械的使用：不但会将细菌带人尿路，而且常使尿路粘膜损伤，因而易引起尿感。一次导尿后，尿感的发生率为1％，留置导尿管3天以上，尿感的发生率超过90％，膀胱镜检查亦易引起尿感；④尿道内或尿道口周围有炎症病灶：如妇科炎症、细菌性前列腺炎等均易引起尿感。细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素；⑤机体免疫力差：如长期卧床的严重慢性病、艾滋病患者，长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后等），均易发生尿感；⑥局部使用杀精化合物避孕，使阴道菌群改变，大肠埃希菌显著增加，易发生尿感；⑦目前遗传因素日益受到重视，反复发作尿感妇女，其尿感的家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿路粘膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增加，可增加尿感的易感性。
四、细茵的致病力 细菌进入膀胱后，能否引起尿感，和它的致病力有很大关系。以大肠杆菌为例，并不是它的所有菌株均能引起症状性尿感，能引起者仅为其中的少数菌株，如O、K和H血清型菌株，他们具有特殊的致病力。细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。细菌表面的菌毛是由蛋由质组成的头发样物，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。例如能引起非复杂性尿感的大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌（P菌毛），它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。此外，这些菌株能产生溶血素等毒素；对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。只有少数致病能力强的细菌才能引起非复杂性急性肾盂肾炎，
相反，复杂性急性肾盂肾炎，则不一定都由致病力强的细菌引起。
【流行病学】 尿感以女性居多，末婚少女发病率为2％，已婚女性增加至5%，这与性生活有关。孕妇细菌尿发生率约为7％。男性极少发生尿感，50岁以后因前列腺肥大，才较多发生。老年男女的尿感发病率可高达10%，但多为无症状细菌尿。有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。
【临床表现】 尿感的临床症状可无、可轻、可重。分述如下：
一、急性膀胱炎 占尿路感染的60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30%有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75％以上，已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15％。
二、急性肾盂肾炎 急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。一般无高血压及氮质血症。致病菌多为大肠杆菌，其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌等引起，仅约5%为粪链球菌等球菌引起。肾浓缩功能可下降，但治疗后恢复正常。但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。
三、无症状细菌尿 是一种隐匿型尿感，即患者有细菌尿而无任何尿感症状，常在健康人群中进行筛选时，或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发现。其发病率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女，可达10％。细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。细菌尿不会影响老人的寿命。孕妇有无症状细菌尿者约占5％，如不治疗，有约20%以后会发生急性肾盂肾炎，故产前检查应包括尿细菌定量培养。
非复杂性尿感常见于妇女，多为反复发作的急性膀胱炎，亦可为急性肾盂肾炎，一般不会导致永久性的肾损害。复杂性尿感则在男女中均能发生，较常为肾盂肾炎，严重者可发生败血症，甚至死亡，其致病抗菌药常不敏感。有可能发展为严重肾损害。
【实验室和其他检查】
一、尿常规检查 尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。少部分病者有明显的镜下血尿，极少数(<5%)可有肉眼血尿。
二、尿白细跑 有症状的尿感常有脓尿(又称白细胞尿)，即清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个／高倍视野，更为准确的是用血细胞计数板计算，≥8×106 /L。如标本不清洁，尤其是混进白带，可严重影响检查结果；白细胞酯酶试纸也可测出脓尿，本方法简便，但敏感性较镜检差一些。脓尿对尿感的诊断有一定帮助，但绝不能单纯依靠脓尿确诊尿感，因除白带污染外，泌尿生殖系统非感染性炎症(如间质性肾炎)、结核分枝杆菌、真菌和衣原体感染等均可以出现脓尿。
三、尿细菌学检查 尿感诊断的确立，主要依靠尿细菌学检查。
（一）尿标本的收集 清洁中段尿不能避免污染，故如仅作细菌培养外，而不加以作含菌量计数，即是尿细菌定性培养，其结果是很不可靠的。但膀胱穿刺尿作细菌定性培养，却很可靠，不会有假阳性，是诊断尿感的金指标。清洁中段尿作尿细菌定量培养也可靠，但必须按操作规程收集尿标本。
（二）尿细菌定量培养 其临床意义为尿含菌量≥105 /ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104~105/ml者为可疑阳性需复查；如为＜104/ml，则可能是污染。有一些快速测定有意义的细菌尿的方法已问世，如光度比法、生物发光法等，能于2小时内测定尿内含菌量，与尿细菌定量培养比较，其敏感性约95%，特异性约99%。
(三)尿沉渣镜检细菌 清洁中段尿的没有染色的沉渣用高倍镜（较暗视野）找细菌，如平均每个视野≥20个细菌(包括动或不动的)，即为有意义的细菌尿，其符合率可达约90％以上。此法可以迅速获得结果，并可
按致病菌情况选用恰当的抗菌药物。
(四)化学性检查 目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断尿感的敏感性是70.4％，特异性是99.5%。假
阴性常是由于球菌感染。临床上常采甩浸试条法（亚硝酸盐试验加上白细胞酯酶测定）作为尿感的筛选试验)。
（五）细菌学检查的假阳性和假阴性 上述培养、镜检和化学性检查等几种细菌学检查法，都可能假阳性和假阴性。假阳性可见于：①中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染；②尿标本在室温下放置超过1小时才作检验；③检验的技术有错误。假阴性主要可见于：①患者在近7天内用过抗茵药物；②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；③收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。
四、其他实验室检查 急性肾孟肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。
五、影像学检查 尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查（IVP），可作B超检查以排除梗阻和结石。女性IVP的适应征服为：①复发的尿感；②疑为复杂性尿感；③拟诊为肾盂肾炎；④感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作IVP。IVP的目的是寻找有否能用外科手术纠正的易感因素、从小儿就有尿感反复发作史者，除IVP外，还应作排尿期膀胱—输尿管反流检查。
【诊断】 尿感的诊断，常不能依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。真性细菌尿是指：①在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养＞105/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种；②膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养≥102/ml，且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。
【尿感的定位诊断】 临床表现为膀胱炎的患者，约有1/3是肾盂肾炎；故不能依靠症状和体征定位。用膀胱冲洗后尿培养法定位，其准确性超过90%。但操作复杂和费时，只能用于科学研究。尿沉渣检查抗体包裹细菌(ACB)，因其特异性和敏感性不理想、对鉴别上或下尿路感染无价值。因此，目前还没有一种令人满意的实验室定位方法。临床上如患者发热＞38℃，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。但不少肾盂肾炎没有上述典型表现，故妇女如仅有膀胱炎症状者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾孟肾炎（详下述）。此外，复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。
【鉴别诊断】 尿路感染要与下列疾病鉴别：
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