传染病学
4．致病因素：
（1）对肠粘膜的吸附及侵袭力； (2) 内毒素及外毒素；
致病性：痢疾志贺菌-重；福氏志贺菌-慢性；宋内氏志贺菌-轻。 5．抵抗力：各型痢疾杆菌在外界生存能力均较强： 宋内氏 < 福氏 < 鲍氏 < 志贺氏 二、流行病学：
1．传染源：病人及带菌者。 2. 传播途径：消化道传播。
3. 易感性：普遍易感，病后免疫短暂而不稳定，各群型之间无交叉免疫。 4. 流行特征：季节—夏秋季；年龄—儿童多。 三、发病机理：
1、细菌入侵后的致病因素：
⑴痢疾杆菌因素 ① 数量 若105，75%发病；若180，22%发病
② 致病力 毒素（内、外毒素），吸附及侵袭力
⑵人体抵抗力 胃酸正常菌群及分泌型IgA 2、痢疾杆菌致病机制：
痢疾杆菌 胃 细菌被清除（胃酸分泌正常，细菌数量少）
结肠 不引起发病（正常菌群的拮抗作用和分泌型IgA的作用）
结肠粘膜固有层
①内毒素血症----发热、休克
粘膜炎症及局部微循环痉挛 ②粘膜炎症及局部循环障碍而形成溃疡----腹痛、脓血便 3、中毒性菌痢的发病机理：
血管壁损伤 内毒素血症 特异性体质 儿茶酚胺等
DIC 全身微血管痉挛 心肌损害
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传染病学 组织缺血、缺氧 血压下降 脑水肿 4、病理改变（Pathologic changes） ①急性 部位：乙状结肠、直肠 病变：弥漫性炎症浅表溃疡 ②慢性 部位：乙状结肠、直肠 病变：水肿增厚息肉样增生 ③中毒型 肠道 ：病变轻
全身：多器官血管痉挛 实质细胞水肿 四、临床表现:
潜伏期：1—2日（数小时～1周） 1、普通型（典型菌痢）： ① 起病急，高烧可伴寒战；
② 全身中毒症状：头痛、乏力。食欲减退等； ③ 肠道表现：
症状：腹痛、腹泻及里急后重。大便每日 十余次或数十次，量少，始为稀水便，后呈粘液脓血便。重者（老幼患者）可有脱水及电解质紊乱。 体征：左下腹压痛及肠鸣音亢进。 ④ 病程：1～2周。 ⑤ 演变：少数可转为慢性。 2、轻型（非典型型）： ① 全身中毒症状轻；
② 肠道症状轻，腹泻每日数次，大便有粘液而无脓血便，腹痛及里急后重轻。 ③ 病程数日—１周； ④ 可转为慢性。3、中毒型：
① 发生年龄：2～7岁体质较好的儿童 ② 起病急骤；
③ 严重中毒症状：高烧、抽风、昏迷、循环衰竭和呼吸衰竭 ④ 肠道症状：较轻甚至开始无肠道症状
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⑴休克型：最常见 主要表现：感染性休克。
早期：微循环痉挛为主。面色苍白，四肢厥冷及紫绀，血压正常或偏低，脉压变小。
晚期：微循环淤血和缺氧，四肢发绀，皮肤花斑，血压下降或测不出，少尿、无尿，意识障碍。 ⑵ 脑型：
主要表现： 严重脑症状。
原因：脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者出现脑疝。 表现：烦躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不等，呼吸衰竭。
⑶ 混合型：具有以上两型表现；死亡率最高。 4、慢性菌痢
定义：急性菌痢反复发作或迁延不愈病程超过2月以上者为慢性菌痢。
原因：① 未及时诊断及彻底治疗
② 耐药菌株感染 ③ 全身疾病影响
④ 肠道疾病影响
分型：① 慢性迁延性：长期反复腹痛，腹泻,黏液脓血便。伴乏力，营养不良及贫血。
② 急性发作型:有急性菌痢史；有进食生冷食物。劳累或受凉诱因；腹痛，腹泻脓血便,毒血症状不明显。
③ 慢性隐匿型: 一年内有急性菌痢史；临床无明显症状；大便培养阳性；肠镜检查有变化。
五、实验室检查：
1、血常规：急性：WBC（10～20）×109/L，慢性：贫血
2、粪常规：粘液脓血便，有大量脓球，WBC、RBC、可见巨噬细胞。 3、病原学检查：粪便培养 六、并发症： 1、志贺氏菌败血症 特点：①多发生于儿童； ②主要为福氏志贺氏菌； ③临床症状重；可有MOF；
④死因：感染性休克，溶血性尿毒综合征 ⑤确诊：血培养。
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2、关节炎 为变态反应所致。 七、诊断： 1、临床诊断： ⑴ 流行病学史 ⑵ 各型菌痢的临床表现 ⑶ 实验室检查 2、确诊：细菌学检查。 八、鉴别诊断：
（一）急性菌痢的鉴别诊断 1、急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别点
鉴别要点 阿米巴痢疾 细菌性痢疾 流行病学 散发 可流行 全身症状 轻 较重
腹痛、腹泻 轻、每日10余次 较重、频数 里急后重 轻 明显 腹部压痛 右下腹为主 左下腹为主 粪便肉眼观 粪质多、恶臭、 粪质少、粘液脓 暗红色果酱样 血便、血色鲜红 粪便镜检 红细胞粘集成串有脓球 成堆脓球红细胞 有滋养体。 分散有巨噬细胞 粪便培养 溶组织内阿米巴滋养体 痢疾杆菌 肠镜检查 散在溃疡，边缘隆起、 肠粘膜充血，水肿 充血、溃疡间粘膜正常 浅表溃疡 2、细菌性食物中毒
①特殊进食史：集体进食、集体发病；
②常见菌：沙门氏菌、变形杆菌、大肠杆菌、金葡菌。 ③急性胃肠炎表现，呕吐重，腹痛，无里急后重。 ④大便检出同一细菌。 3、急性坏死性出血性肠炎 ①多见于儿童，夏秋季。 ②发烧、毒血症较重。
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③以便血为主，早期为鲜红色，以后为暗红色。 （二）慢性菌痢的鉴别诊断 1、结肠或直肠肿瘤 2、溃疡性结肠炎 3、慢性血吸虫病
（三） 中毒型菌痢的鉴别诊断 1、休克型应与其它感染性休克鉴别 2、脑型应与乙型脑炎区别 九、治疗: (一)急性菌痢
1、一般治疗：包括隔离，饮食及水电解质平衡。 2、病原治疗：①喹诺酮类 ②磺胺类 ③其它 3、对症治疗：对高热腹痛及严重毒血症做相应处理。 (二)慢性痢疾 1、 全身治疗： 2、 病原治疗：
① 通过药敏实验选择有效抗生素 ② 联合两种以上抗生素 ③ 保留灌肠 3、对症治疗： (三)中毒型痢疾
1、一般治疗： 除按急性菌痢处理外，加强护理，密切观察BP、R、P意识及瞳孔变化。 2、病原治疗： 选择有效抗生素静脉用药。 3、对症治疗： （1）降温镇静 （2）抗休克
①扩充血容量及纠正酸中毒 低右500ml、（10-15ml/kg ） 平衡盐液500ml、（10-15ml/kg）
5%碳酸氢纳 250ml、（3-5ml/kg ）
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传染病学 复习笔记 - 图文
