附件1：
参建方施工安全专项整治情况自查表
项目名称： 施工总承包单位名称 序 号 企业安全生产主体责任 位 施工各专业分包单位 监理单位 监理单位名称 检查内容 施工总承包单1 是否建立安全生产责任制度 是否落实安全生产责任制度 是否建立安全生产责任制度 是否落实安全生产责任制度 检查结果 是 否 是 是 总监理工程师姓名及证书号 专业监理工程师姓名及证书号 监理员姓名及证书号 安全生产许可证号 单位主要负责人姓名及安全生产考核证号 项目负责人姓名及安全生产考核证号 专职安全员姓名及安全生产考核证号 参建单位与从2 业人员资质资格 施工起重机械司机姓名及操作证号 安装拆卸工姓名及操作 司索工姓名及操作证号 架子工姓名及操作证号 其它 项目审批、建设3 工期和分包转包情况 施工许可证号或开工批复 开工日期 施工工期(天) 是否存在随意压缩工期现象 单位 证号 360105201607060101并已批复 2016-7-11 720天 否 是否存在违法发包行为 是否存在违法转包行为 4 施工现场带班情况 施工企业负责人是否现场带班 施工项目负责人是否现场带班 是否开展了专项方案编制 是否开展了专项方案审核 是否开展了专项方案专家论证 现场实施是否与专项方案一致 深基坑（槽）开5 深基坑工程安全管理情况 深基坑（槽）和边坡作业的合规性情况 挖的防护情况 周边是否有防护栏杆 是否有工人专用梯道 同一垂直作业面是否有上下层之间的隔离防护 是否有支护 是否进行了降（排）水 是否进行了放坡 是否进行了安全监测 是否开展了专项方案编制 是否开展了专项方案审核 是否开展了专项方案专家论证 现场实施是否与专项方案一致 模板支撑系统搭设前是否进行了材料及基础验收 6 模板支撑系统安全管理情况 是否进行了安全技术交底 是否进行了模架搭设 是否进行了搭设后检查验收 是否执行了使用与检查制度 是否执行了混凝土浇筑制度 是否执行了现场安全监测制度 是否执行了模架拆除制度 是否执行了监督管理制度 是否开展了专项方案编制 是否开展了专项方案审核 是否开展了专项方案专家论证 现场实施是否与专项方案一致 7 起重机械安全管理情况 是否执行了产权备案（注销）制度 是否执行了安装（拆卸）告知制度 是否执行了安全档案建立制度 是否执行了检验检测制度 是否执行了安装验收制度 是否执行了使用登记制度 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 是否执行了定期检查维护保养制度 企业是否具有相应资质 企业安全生产许可证号 机械类专职安全生产管理人员姓名及证书号 8 城市地下综合管廊工程安全管理情况 是否开展了专项方案编制 是否开展了专项方案审核 是否开展了专项方案专家论证 现场实施是否与专项方案一致 周边防护情是否有对管廊施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线 是否进行了现状探勘 是否有专项迁移方案 是否有专项防护措施 是否进行了监督 管廊内是否有防积水排水设施设置 管廊内防积水排水设施设置是否落实到位 是否有管廊内多工序交叉施工安全专项施工方案 是否有施工临时用电控制措施 是否有消防安全施工控制措施 各类孔口是否有安全防护 是否有通风与防尘作用安全防护 有毒有害气体是否有监测 管廊交叉部位是否有安全防护 管廊内是否设置了警示标志 9 现场施工与安全管理情况 发现安全隐患条数 下达隐患整改通知书份数 是 是 （浙）JZ安许证字【2005】018974-2/1 孟国庆浙建安C（2014）0100508 吴恩宁浙建安A（2005）0100926 况 对工程支持结构、围岩以及工程周边环境的施工下达停止施工通知书份数 施工单位项目部意见（盖章）： 施工单位意见（盖章）： 项目经理（签字）： 单位负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日 监理单位意见（盖章）： 建设单位意见（盖章）： 总监理工程师（签字）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日 填表说明:针对每条“检查内容”，在 “检查结果”的相应位置填上内容或“是”或“否”。 附件2：
受检工程基本情况表
工程所在省(市、县)：
单位工程名称 工程地点 施工许可证号 建筑面积 结构类型 工程造价 开工日期 建筑层数 形象进度 万元 质量责任主体和有关机构 单 位 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 施工图审查机构 质量检测机构 备 注 单位名称 单位资质 项目负责人姓名 项目负责人执业资格 检查人员（签字）： 检查日期：
附件3：
受检工程施工安全专项整治情况检查表
项目名称： 施工总承包单位名称 序 号 建设单位 勘察单位 企业安1 全生产主体责任 监理单位 施工总承包单位 施工各专业分包单位 设计单位 检查内容 是否建立安全生产责任制度 是否落实安全生产责任制度 是否建立安全生产责任制度 是否落实安全生产责任制度 是否建立安全生产责任制度 是否落实安全生产责任制度 是否建立安全生产责任制度 是否落实安全生产责任制度 是否建立安全生产责任制度 是否落实安全生产责任制度 是否建立安全生产责任制度 是否落实安全生产责任制度 监理单位名称 检查结果 是 否 备注 勘察单位资质是否符合要求 设计单位资质是否符合要求 监理单位 参建单位与从2 业人员资质资格 施工单位 单位资质是否符合要求 总监理工程师是否具有相应资格 专业监理工程师是否具有相应资格 监理员是否具有相应资格 单位资质是否符合要求 是否具有安全生产许可证 单位主要负责人是否具有安全生产考核证 项目负责人是否具有安全生产考核证 专职安全员是否具有安全生产考核证 起重机械司机是否具有相应操作证 安装拆卸工是否具有相应操作证 司索工是否具有相应操作证 架子工是否具有相应操作证 其它 项目审3 批、建设工期和施工许可证号或开工批复 开工日期 施工工期(天)
参建方施工安全专项整治情况自查表
