创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW 创作者： 凤呜大王*
护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 近 工作单位 出 生 地 即往病史 家 族 史 甲状腺 淋 巴 民 族 照 体检单位骑缝章 脊柱 四肢 关节 医师签字： 外科 肛 门 泌尿生殖器 其 它 血 压 神经及精神 肝 内科肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 脾 其它 胸部X线透视 医师签字: 医师签字： 医师签字： 心 电 图 转 氨 酶 右 眼 视左 力 右 听力 左 乙肝表面抗原 右 矫正左 视力 其它眼疾 化验员签字： 医师签字： 耳 五 官 科 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 耳 疾 其 它 主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）： 5．慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册 机 关 注册机关盖章 意 见 填报日期： 年 月 日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）
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