微创克氏针撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折
目的 探讨微创经皮克氏针撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折的疗效。 方法 应用经皮克氏针撬拨复位加空心钉内固定治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折16例（19足），其中Ⅱ型13例16足，Ⅲ型3例3足。术中侧位透视观察Bohler和Gissane角，Broden位观察后关节面复位情况。围术期常规抗感染。 结果 16例均得到随访，时间3～15个月，平均（6.3±2.0） 个月。骨折愈合时间3.0～4.5个月，平均（3.5±0.3）个月。按照Maryland足部评分：Ⅱ型 优14足，良2足；Ⅲ型 优1足，良1足，中1足。未见皮缘坏死、腓肠神经损伤，其中Ⅲ型有1足出现针尾皮肤感染（经换药治愈）。 结论 经皮克氏针撬拨复位加空心钉内固定术，适合于骨折粉碎程度轻、塌陷不严重的跟骨骨折（尤其是Sanders Ⅱ型骨折）、糖尿病患者、下肢血管病变者以及较严重跟骨皮肤挫伤患者，具有术后骨折恢复快、并发症少的优点。
[Abstract] Objective To investigate the effect of minimally invasive for calcaneal fractures with percutaneous kirschner wire poking reduction and cannulate screw fixation. Methods Sixteen cases (19 feet) of the SandersⅡ, Ⅲ calcaneal fracture were treated with percutaneous minimally invasive kirschner wire poking reduction and screw fixation. Among them 13 example 16 feet were belong to sanders Ⅱ, 3 cases 3 feets were belong to sanders Ⅲ. All of them were assessed Bohler and Gissane angle in lateral view under fluoroscopic guidance, and the congruency of the posterior facet in Broden view during operation. Results The mean follow-up period was (6.3±2.0) months (range from 3 to 15 months) for 16 cases. The fractures were heals at 3.0 to 4.5 months, average for (3.5±0.3) months. All the patients were evaluated by Maryland foot score. The SandersⅡ were excellent in 14 feet, good in 2 feet, excellent in 1 foot. One as good, 1 foot as fair in sanders Ⅲ. There was no complication of skin reason necrosis, sural nerve neurotrosis. Infection of needle tail skin occured in 1 case and cured after trades medicine cure. Conclusion Percutaneous minimally invasive reduction and screw fixation technique is a useful method to treat calcaneal fractures with less severe comminuted blocks and less compressive degree cases (in particular the SandersⅡ bone fracture), the diabetes, the patients with lower limb blood vessel pathological change or the serious calcaneum skin contusions. It has a shorter union time and less morbidity complication, compared with the other methods.
[Key words] Calcaneal fracture; Fracture fixation; Mminimally invasive; Cannulate screw
跟骨骨折是常见的跗骨骨折，跟骨骨折的治疗目的为恢复距下关节面的凭证和三个关节面的正常解剖关系，恢复根骨的整体外形，恢复Gissane角、Bohler角和后足的负重轴线[1]，临床多采取手术治疗。2009年1月～2011年6月，本院骨科采用微创克氏针撬拨复位空心钉内骨折术治疗跟骨骨折16例（19足），疗效满意。现报道如下：1 资料与方法
1.1 一般资料
选取Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折16例（19足），其中，男13例（16足），女3例（3足）；年龄14～73岁。采用Sanders分型：Ⅱ型16足，Ⅲ型3足；单
侧跟骨骨折13例，双侧跟骨骨折3例。3例有伤口及较严重皮肤挫伤，1例有糖尿病，1例有下肢血管病变（静脉曲张及皮肤色素沉着）。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 1例糖尿病患者术前给予胰岛素治疗，24 h血糖控制在10 mmol/L以下；局部有伤口及较严重皮肤挫伤予以换药及抬高患肢，静滴甘露醇及口服地奥司明片，促进肿胀消退，改善局部血运，减少感染风险。1例血管病变患者使用低分子肝素钙皮下注射及口服地奥司明片改善静脉回流。所有患者均使用短腿石膏托固定保护。术前均拍跟骨侧位片、轴位片，跟骨CT平扫，MPR及三维重建检查。
1.2.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，患者侧卧位，根据术前影像检查资料，在C臂透视下，用2支3.5 mm克氏针，以跟骨后上缘跟腱抵止点内外侧为进针点，进针角度保持与足外侧缘偏内15°～20°，与足底平面成60°～70°，进针深度约4～5 cm，C臂见针尖到达后关节面塌陷前面部分。复位时，保持膝关节屈曲，助手用力跖曲前足，术者撬拨时用力向足底压针尾，利用杠杆力量将塌陷关节面撬起。跟骨关节面骨块复位后，跟骨体内形成潜在空腔，手法挤压跟骨内外侧壁，以纠正跟骨体变宽畸形。然后助手跖曲前足，并用双拇指向足背方向推挤跟骨前部，术者则配合助手向足底方向牵拉足跟后部，配合杠杆折顶力量可恢复Bohler角。复位成功后，将跟骨外侧克氏针钻进骰骨内，临时固定防止关节面骨块再塌陷[2]。C臂引导下，在跟腱抵止点内外侧，再打进2枚空心钉导针，外侧导针达到跟骰关节面，内侧导针达到载距突关节面下，用空心钉固定跟骨骨折块。螺钉固定完成后，拔出固定克氏针。缝合切口，加压包扎，一般不用石膏固定。
1.3 术后处理
术后均抬高患肢弹力袜包扎，第1天嘱患者足趾及踝关节轻度活动，第2天待疼痛减轻可加大踝关节运动强度，待5～7 d肿胀基本消退后，扶拐无负重功能锻炼，12～14 d拆线。术后12周逐步开始负重行走。
2 结果
1例Sanders Ⅲ型骨折并术前局部肿胀严重及跟骨皮肤有挫裂伤口患者术后出现钉尾感染症状，经静脉使用抗生素及钉尾拆线清创引流换药后治愈。Bohler角恢复到25°～40°，Gissane角恢复到105°～130°，跟骨宽度均恢复正常。16例患者均获得随访，时间3～15个月，平均（6.3±2.0） 个月。骨折愈合时间3.0～4.5个月，平均（3.5±0.3）个月。按照Maryland足部评分[3]：Ⅱ型 优（90～100分）14足，良（75～89分）2足；Ⅲ型 优（90～100分）1足，良（75～89分）1足，中（50～74分）1足。未见皮缘坏死及腓肠神经损伤。
3 讨论
微创经皮克氏针撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折不但手术操作简便，而且微创操作避免了钢板内固定广泛剥离软组织、破坏局部血液循环、容易出现皮肤坏死和感染的弊端[4]，充分体现该微创技术的优点。
3.1 适应证和禁忌证
根据笔者临床观察，该术式适用于：（1）SandersⅡ型骨折，此类型患者使用此术式无论从疗效、经济效益、手术易操作性、减少手术并发症等方面均比切开复位钢板内固定有优势。（2）严重皮肤挫裂伤或跟骨皮肤缺损患者，此型患者由于皮肤条件差，切开复位钢板内固定皮肤坏死感染风险较大，使用此术式可较大程度复位固定跟骨，恢复跟骨高度宽度及Bohler角，方便创口换药及皮瓣转移覆盖创口。（3）糖尿病患者、下肢血管病变者，此型病患者多为老年人且并发
静脉曲张及皮肤色素沉着等血管疾病，切开钢板固定皮肤坏死风险大，使用此微创术式较合适。（4）相对适应证：SandersⅢ型骨折，对于距下关节面骨块较大且塌陷不是很明显的Ⅲ型骨折可选择使用此术式。禁忌证：（1）SandersⅢ型骨折且距下关节面粉碎严重，撬拨难以整复病例。（2）Sanders Ⅳ型骨折。此两类患者由于关节面塌陷粉碎严重，微创撬拨较难取得满意效果，建议切开复位较好。
3.2 手术技巧
（1）关于跟骨内翻，向外成角畸形纠正问题（轴位像）。如单纯内侧皮质嵌插短缩，外侧皮质成角，在复位好距下关节面塌陷的骨块后，双手拇指按压外侧成角部位一手拔伸前足，另一手拔伸跟骨体的同时，连同2根撬拨针一起撬拨外翻跟骨，一般就可纠正跟骨外翻[5]；如内外侧皮质均嵌插短缩，并向外成角的时候，需2人复位，先于跟骨肌腱抵止点前2 cm横行打进3.5 mm克氏针，行双人跟骨轴位对抗牵引，将短缩跟骨恢复长度后，外翻折顶则可纠正畸形。（2）距下关节面撬拨关键是要在C臂引导下进针，针头要达到塌陷骨块的前沿，过多撬不起来，过少容易出现骨块翻转，而且需要2根克氏针一起均衡用力撬拨，才可以得到满意的复位效果。（3）空心钉固定位置问题，由于载距突因有三角韧带，跟舟足底韧带附着，骨折位置相对稳定，可作为复位参照[6]，将内侧空心钉自跟腱抵止点拧进载距突以稳定整个跟骨位置和形态，再于外侧抵止点平行内侧钉拧进空心钉维持距下关节面的稳定。
微创经皮克氏针撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折具有廉价高效、手术并发症少、骨折愈合恢复快等优点，尤其对于不能经受切开复位的患者，提供了简便高效的治疗方法，值得临床推广应用。
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微创克氏针撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折
