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股骨转子间骨折的手术治疗
作者：吴学元 马巍 任国文 王振汉
【摘要】 目的 探讨股骨转子间骨折的手术治疗方法。方法 分别应用动力髋螺钉、动力髁螺钉、股骨近端髓内钉及人工假体置换术治疗各型股骨转子间骨折74 例，观察术后髋关节功能恢复程度。结果 74 例随访时间1～6年，根据术后X线片和功能恢复程度评价，优良率90.5％。结论 根据股骨转子间骨折的类型、骨折粉碎程度、骨质疏松严重程度及年龄等方面综合分析来选择不同手术方法，可提高手术的成功率、尽早恢复患者髋关节功能。
【关键词】 股骨转子间骨折 动力髁螺钉 股骨近端髓内钉 人工假体置换
近年来，随着人均寿命的延长和社会活动的增加，老年人股骨转子间骨折发生率不断提高。对此，以往常采用非手术治疗，随着内固定技术及围手术期治疗水平的提高，更多学者主张手术治疗。该类型骨折手术方法较多，而不同的骨折类型、骨质疏松程度及患者的耐受情况等主客观因素决定了手术方式的选择。我科自2002年6月至2007年4月应用不同的手术方法治疗74 例股骨转子间骨折患者，疗效满意，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组74 例，男46 例，女28 例；左侧41 例，右侧33 例；年龄36～94 岁，平均68.6 岁。致伤原因：摔伤31 例，车祸伤25 例，坠落伤11 例，其他原因损伤7 例。骨折按AO/ASIF
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分类，A1型14 例，A2型53 例，A3型7 例；按改良Evans分型，Ⅰ型14 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型13 例，Ⅳ型25 例，逆转子间骨折7 例。受伤至手术时间为1～7 d，采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)固定33 例，动力髁螺钉(dynamic condylar screw，DCS)12 例，股骨近端髓内钉(proximal femoral interlocking nail，PFN)13 例，人工股骨头置换16 例。
1.2 治疗方法 术前对稳定骨折采取下肢外展位皮牵引，不稳定骨折则行股骨髁上伴/不伴股骨转子下骨牵引。入院时有明确的内科合并症(主要是高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺气肿、脑血管疾病等)的老年患者，术前请相关科室会诊，排除手术禁忌证。
DHS内固定手术采取患侧股骨近段外侧皮肤，骨折复位后用3枚克氏针固定骨折端，用导向器植入导针，要求正侧位X线透视下导针均位于股骨头颈的正中央，沿导针方向植入拉力螺钉；连接套筒钢板，拧入皮质骨螺钉。
DCS内固定手术操作基本同DHS，不同的主要是进钉点及角度，DCS进钉点是在转子顶尖下方2～3 cm及大转子外侧突出的前中1/3交界处。
PFN内固定：透视下骨折复位满意后在大转子顶端向头侧作约5 cm纵行切口，在大转子顶点偏内缘插入一导针，以空心钻顺导针扩髓后，将装配好的PFN主钉顺入点插进股骨远端髓腔内，透视确定主钉进针深度，位置满意后，沿股骨颈前方平行股骨颈置入1枚克氏针确定前倾角，然后向股骨颈内分别打入承重螺钉及防旋螺钉的导针，透
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视下确认位置满意后，先拧入承重螺钉，再拧入防旋螺钉，锁定远端锁钉。
人工股骨头置换采取髋关节后外侧入路，先取出股骨头颈，扩髓后将假体试模置入髓腔，整复大小粗隆和前后壁骨折块，用钢丝捆扎固定。若股骨矩粉碎或缺损，取股骨颈部的皮质骨或用骨水泥重建股骨矩，行标准骨水泥型人工假体操作技术。
1.3 围手术期处理 患者麻醉后即用抗生素，至术后3 d。术后下肢皮牵引或穿“丁”字鞋制动。常规放置引流管24～48 h。5～7 d在床上主动伸屈膝及髋关节，7 d后用下肢CPM行关节功能锻炼，稳定性骨折病人2～3周即可扶拐下地活动，3个月左右完全负重，不稳定性骨折病人离床时间延长至1个月，4个月后完全负重。
2 结 果
全部病例均安全度过手术期，有2 例出现皮下脂肪液化。无其他严重并发症出现。74 例患者全部得到随访，时间1～6年，平均3.6年。随访期内内固定物无松动、断裂，螺丝无拔出，假体无松动、下沉等。根据术后X线片和功能恢复程度评价，优：髋关节活动正常，无疼痛，完全恢复生活自理能力，本组52 例；良：髋关节活动度达到80％以上，轻微疼痛，不影响正常生活，本组15 例；中：髋关节活动受限，中度疼痛，生活部分受影响，本组7 例；差：髋关节活动严重受限，完全丧失生活能力，本组无差者；总优良率90.5％。 3 讨 论
股骨转子间骨折多发生于高龄患者，中青年人股骨转子间骨折发
股骨转子间骨折的手术治疗
