江西省医师执业注册健康检查表
指定体检医院名称：
姓 名 工作单位 出 生 地 既往病史 性别 民族 体检日期： 年 月 日
出生日期 照 片 家 族 史 体检单位骑缝章 甲状腺 外 科 淋 巴 肛 门 泌 尿 生殖器 其 它 血压 神经及精神 内 科 肺及呼吸道 心脏及血管 脊 柱 四 肢 关 节 肝 医师签字： 腹部器官 脾 医师签字： 其它
胸部X线透视 心 电 图 五 官 科 左 右 右 左 右 左 医师签字： 医师签字： 医师签字： 眼 视 力 矫 正 视 力 其 它 眼 疾 耳 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 疾 病 咽 喉 其 它 主检结果 （如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称） 甲类传染病（传染期）： 乙类传染病（传染期）： 精神病发病期（由精神病院提供疾病证明） 身体残疾（请具体描述）： 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注册机关意见
注：1、指定的体检医院为二级以上医院。
2、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、体检后此表交注册机关。
4、X线、心电图、肝功报告单、精神病疾病证明请贴在背面。 贴资格证复印件 第一页
贴资格证复印件 第二页
贴身份证复印件 贴身份证复印件
医师重新执业注册申请审核表
姓 名： 医师资格 级别：
类别：
医师资格证书编码： 医师执业证书编码：
执业医师及执业助理医师注册
