石嘴山市城镇职工门诊大病就医须知
一、门诊大病种类：一、高血压二、糖尿病3、冠心病4、恶性肿瘤放疗或药物医治五、器官移植术后抗排斥医治六、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）7、肝硬化八、透析医治九、慢性肾脏病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症）10、心、脑、大动脉血管术后综合医治1一、类风湿性关节炎1二、神经病13、肺心病14、肺气肿1五、脑血管后遗症1六、支气管哮喘17、系统性红斑狼疮1八、白血病
二、门诊大病门诊病历处方一式两联，第一联留底报销，第二联患者用于缴费取药，处方需加盖门诊收费章后有效。
三、办理了门诊大病的参保人员必需在选定的医院就医。门诊大病的诊疗和用药不能超出《门诊大病小目录》范围。诊疗时所开具的药品或检查医治项目只限于所办理的门诊大病病种，其它药品或检查医治项目不得在《门诊大病处方本》中开具。每次开同类药品不超过三种：每次就医处方用量不得超过15天，糖尿病、精神割裂症患者可延长到一个月药量，中药方剂一样为3剂，最多不超过7剂，每次开注射用药和输液一样情形限3天量，特殊情形可放宽到5天量，但医师应当注明理由；对病情稳固的门诊大病患者需外出旅行或探亲，凭本人书面申请，经医保经办机构审核同意后，可酌情开具5周内相关的药品。
四、 门诊大病的结算：（一）大体医疗保险门诊大病起付标准为300元，患2种或2种以上的门诊大病的不增加起付额标准；关于高血压、糖尿病、冠心病、慢性病毒性乙肝（乙型、丙型）、肝硬化、慢性肾病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症）、心、脑、大动脉血管术后综合医治、类风湿性关节炎、肺心病、肺气肿、脑血管后遗症、支气管哮喘、系统性红斑狼疮起付标准以上符合医保政策范围的医疗费用，支付比例为75%；恶性肿瘤放疗或化疗、白血病、器官移植术后抗排异医治、透析医治、重度神经病，起付标准以上符合医保政策范围的医疗费用报销比例为85%。（二）大体医疗保险门诊大病各病种年度最高支付限额
门诊大病病种 高血压 冠心病 糖尿病 恶性肿瘤放疗或药物治疗 年度最高支付限额 3500元 3000元 3000元 暂不定额 门诊大病病种 类风湿性关节炎 透析治疗 精神病 肺心病 年度最高支付限额 2500元 暂不定额 10000元 3000元 器官移植术后抗排斥治疗 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） 肝硬化 心、脑、大动脉血管术后综合暂不定额 5000元 10000元 10000元 慢性阻塞性肺疾病 脑血管后遗症 支气管哮喘 系统性红斑狼疮 白血病 3000元 3000元 3000元 3000元 暂不定额 治疗 慢性肾脏病 5000元 石嘴山市医疗保险事务治理中心 联系：
石嘴山市城镇职工医疗保险门诊大病申请审批表
姓名 工作单位 人员类别 性别 年龄 身份证号 联系电话 医保号 照片 □本地 □异地 □1 高血压 □2 糖尿病 □3 冠心病 □4 恶性肿瘤放疗或药物治疗 □5 器官移植术后抗排斥治疗 □6 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） □7 肝门诊 大病 病种 硬化 □8 透析治疗 □9 慢性肾脏病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症） □10 心、脑、大动脉血管术后综合治疗 □11 类风湿关节炎 □12 精神病 □13 肺心病 □14 慢性阻塞性肺疾病 □15 脑血管后遗症 □16 支气管哮喘 □17 系统性红斑狼疮 □18 白血病 诊断医院 诊断医师 确诊日期 二级及以上协议医疗机构 初审意见 经办人： （盖章） 年 月 日 经办人： （盖章） 年 月 日 医疗保险经办机构审批意见 选定医院
备注：本表一式三份，医保经办机构、定点医疗机构及患者本人各一份
石嘴山市城镇职工异地门诊大病办理须知
一、办理异地门诊大病所需资料：患者本人医疗保险证、身份证、居住地二级以上医疗机构（含二级）出具的疾病诊断证明或住院小结（注明所患疾病名称）、病历（门诊病历需要两年或两年以前病历和近期的病历，住院病历一分即可），病种相关检查化验报告单、近期免冠一寸照片1张、《石嘴山市城镇职工医疗保险门诊大病申请审批表》。神经病需预备二级或二级以上医院的门诊病历或住院病历。
二、门诊大病病种及最高支付限额：一、高血压 3500元 二、类风湿性关节炎 2500元 3、冠心病 3000元 4、
石嘴山城镇职工门诊大病就医须知
