第四章 胎盘因素性产后出血预防、评估及治疗
产后出血原因（4T） Tone Tissue Trauma Thrombin 宫缩乏力 胎盘残留 软产道损伤 凝血功能障碍
胎盘因素性产后出血表现 发生时间 胎儿娩出后几分钟，胎盘未娩出 阳性体征 胎盘未娩出、胎盘胎膜不全 出血性质 时多时少 血块性质 血色暗红 一、导致产后出血的胎盘因素
1. 胎盘滞留
胎儿娩出后，胎盘多在数分钟后娩出，一般不超过15分钟，如果超过30分钟，称为胎盘滞留。所以，第三产程的处理至关重要。
可为胎盘剥离后因子宫局部环形缩窄或宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱膨胀等原因使胎盘滞留在宫腔，可影响胎盘剥离面血窦的关闭而引起产后出血。或胎盘剥离不全使已剥离部分的血窦开放而造成出血不止。
2. 胎盘植入、胎盘粘连及穿透性胎盘
子宫蜕膜减少或缺如，胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层，称为胎盘植入，如未达肌层称为胎盘粘连，若穿透肌层则为胎盘穿透。
整个胎盘面均发生植入者可造成胎盘不剥，一般出血不多，仅在试图人工剥离时才发生出血；如果部分胎盘面发生植入导致胎盘部分剥离，使子宫不能有效宫缩可导致出血，往往需要急诊手术切除子宫。
3. 胎盘胎膜残留、血块残留
部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留在宫腔内，可影响子宫收缩导致出血。所以，要重视胎盘娩出后的检查。继发于子宫收缩乏力导致血块残留，又会加重产后出血。
二、常见诱因
多次人工流产史、子宫内膜炎、蜕膜发育不良、剖宫产史、肌瘤剔除术史、前置胎盘、高龄产妇及多产妇等。有以上高危因素者应及时转诊。
三、胎盘因素引起产后出血的临床表现
胎儿娩出后，胎盘未娩出，而出现大量阴道流血，应考虑胎盘因素导致的产后出血。胎盘娩出后仔细检查胎盘，如有胎盘或胎膜不全，应考虑残留。尤其应注意有无副叶胎盘残留，表现为胎膜胎儿面有断裂的血管。
四、胎盘因素引起产后出血的处理
1.怀疑胎盘滞留时，应立即检查阴道和宫腔。如胎盘已剥离，应迅速将胎盘取出。
2.若胎盘粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行徒手剥离胎盘，应仔细检查胎盘胎膜防止剥离不全，产后常规刮宫。
3.如剥离有困难怀疑存在胎盘植入时，忌强行剥离，以免导致大出血。如出血多，需手术切除子宫或行动脉栓塞治疗。若出血不多，可保守期待治疗，或行动脉栓塞治疗、MTX治疗。
4.对胎盘胎膜残留、血块残留者，应行钳刮或刮宫术。
5.部分胎盘面发生植入导致胎盘部分剥离，使子宫不能有效宫缩可导致出血，往往需要急诊手术切除子宫。
五、胎盘因素引起产后出血的预防
1. 积极处理第三产程，而不是采用传统的期待方法。传统的期待方法属于保守的生理性的处理，它包括：等待胎盘剥离征象和胎盘自行娩出，或靠重力或刺激乳头。积极处理第三产程包括：在胎儿娩出前肩时就给予缩宫素，及时钳夹切断脐带，支持、固定子宫的基础上限制性地牵拉脐带，胎盘娩出后按摩子宫。积极处理第三产程可以减少2/3的产后出血量，且不会增加手法剥离胎盘的需要。
2. 仔细检查胎盘胎膜是否完整，如怀疑不全，应刮宫。
3. 分娩后应常规检查宫底，了解子宫的收缩状况，如果子宫收缩不良应进行子宫按摩，并静脉点滴缩宫素促进宫缩。产后应注意检查产妇的生命体征和阴道出血情况，及早发现易于忽略的持续性缓慢出血。鼓励产妇排空膀胱，鼓励新生儿早吸吮，可反射性引起子宫收缩，减少出血量。
六、人工剥离胎盘操作步骤
4胎盘因素性产后出血的预防、评估及治疗
