新指南依据循证医学证据，从实用的角度，又将这些药物区分为改善预后药物和
改善症状药物两大类。每一大类又有不同的情况（表1）。
表1 指南中推荐的药物及其对心力衰竭的治疗效果 分类 证据水平 药物选择 能够改善 各种ACEI； 预后证据充分的药物 β受体阻滞剂：琥珀酸美托的药洛尔、卡维地洛、比索洛尔； 物 能够改善 ARB：坎地沙坦、缬沙坦； 已有一定证据的预后醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、药物 的药依普利酮； 物 能够改善 β受体阻滞剂：酒石酸美托有待进一步研究预后洛尔平片； 证实的药物 的药其余的ARB和β受体阻滞剂； 物 能够改善 证据充分，可长症状期应用的药物 药物 利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）； 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）； 地高辛； 正性肌力药物： （1）儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等； 能够（2）磷酸二酯酶抑制剂：米改善 尚有争议，仅作力农、氨力农； 症状短期应用的药物 扩血管药物： 药物 （1）硝酸酯类：硝酸甘油等； （2）硝普钠； （3）二氢吡啶类钙拮抗剂； β受体阻滞剂： 降低猝死 不可或缺
该类药不仅能够降低心力衰竭患者的病死率，显著改善预后，还有一个重要和独特的疗效，即可降低猝死率。心力衰竭的预后较差，5年存活率与恶性肿瘤相仿。死亡原因中泵衰竭、心律失常和猝死分别占59%、13%和13%。后两项加起来占了死因的1/4以上。引起死亡的心律失常主要是严重的室性心律失常。慢性心力衰竭合并的快速性心律失常，包括室性心律失常，药物治疗中主要推荐应用β受体阻滞剂和胺碘酮。前者适用于缺血性心脏病所致的心力衰竭，且无明显心力衰竭症状/体状，后者
适用于各种伴心力衰竭症状/体征的患者。
β受体阻滞剂适用于NYHAⅠ～Ⅲ级患者，部分Ⅳ级患者在病情稳定（至少4天未予静脉用药、无液体潴留，且体重恒定）后也可在专科医师指导和密切观察下应用。应从极小剂量起始，以滴定法逐渐加量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。评估β受体获得充分抑制、达到最大耐受剂量的指标是：清晨静息心率为55～60次/分。该药开始应用前必须确认患者的利尿剂已维持在最合适的剂量，患者体重恒定（干体重）、无液
体潴留的征象。
ACEI： 改善预后 治疗基石
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）公认为是治疗心力衰竭的基石。几乎所有的大型临床试验均证实，ACEI可降低心力衰竭患者的病死率，改善预后，且在各个亚组（不同年龄，不同程度心力衰竭或NYHA分级、是否合并糖尿病等其他疾病，以及合用其他药物等）分析中，其结果与总体研究结果极其一致。此类药实际上也是历史上证实能降低心力衰竭患者
死亡的第一类药物。
所有心力衰竭患者均必须应用ACEI，只要无禁忌症或不能耐受，且需终身服用。应用从小剂量开始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。在与醛固酮受体拮抗剂合用时，ACEI应减量；与β受体阻滞剂合用时，ACEI中等剂量即能够发挥良好疗效。ACEI干咳发生率较高，如能够耐受，应坚持应用。伴两侧肾动脉狭窄、妊娠、左室流出道梗阻，以及曾因ACEI引起严重血管神经性水肿所致的喉头或声带水肿患者，不宜应用此类药物。应用过程中出现高血钾症、肾功能减退（血肌酐显著升高）、持续性
低血压等，ACEI应减量或停药。
ARB： 冉冉之星 更适高危
在2001年我国颁布的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）未列为“肯定有效”的药物，原因是此前仅有针对慢性心力衰竭的ELITEⅡ试验和治疗心肌梗死后心力衰竭的OPTIMAAL试验，而这两项研究均未证实ARB和ACEI作用相当。直至近几年，如Val-HeFT、VALIANT试验，尤其是CHARM试验，均证实ARB可降低心力衰竭患者的病死率和因心力衰竭的住院率，从而改善预后；也能够改善心功能分级和提高生活质量；且对于不能耐受ACEI患者，ARB作为一
种合理的替代药物，其疗效和ACEI相仿。
ARB适用于不能耐受ACEI的各种心力衰竭患者；常规治疗（包括ACEI）后心力衰竭症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB；心力衰竭的高发危险人群，尤其是伴多重危险因素（如代谢综合征）患者
ARB和ACEI一样适用，有助于预防心力衰竭的发生。
ARB应用方法仍是从小剂量起始，在患者能够耐受的基础上逐步增加至推荐剂量或最大耐受剂量。此类药不良反应少且轻，患者耐受性好，
适宜长期维持应用。
醛固酮受体拮抗剂： 异军突起 疗效肯定
这类药物在2001年我国的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中，也未列为肯定有效的药物，原因也是循证医学的证据不足。晚近的基础研究证实，醛固酮可促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠滞留，容量负荷增加，以及钾、镁丢失和电解质紊乱；还能激活交感神经系统，使副交感神经系统抑制和压力感受器功能障碍。这一切无疑均会促进心力衰竭的进展和加重心肌重构。在心力衰竭时，醛固酮分泌较正常增加3～5倍，又由于心力衰竭时肝功能减退，使醛固酮灭活减少，造成体内显著蓄积。已知体内醛固酮的产生有3个途径：一是经典的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）；二是经非ACE途径形成血管紧张素（Ang）Ⅱ和AngⅢ，后两者均可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮；三是经由独立存在于心血管系统的醛固酮组织分泌系统，在衰竭的心脏中醛固酮的合成增加，并被激活，这是一种病理生理反应。显然常用的抗心力衰竭药物如ACEI、ARB并不能充分遏制醛固酮的产生和发挥作用，这是慢性心力衰竭治疗中需要应用醛固酮受体拮抗剂的理论基础，但这一观念是否能产生积极和有益的
效果，就必须由临床研究的证据来评估。
这样的大型临床试验有两项。1999年完成的RALE研究入选NYHAⅢ级（70.5%）和Ⅳ级（29.5%）伴LVEF＜35%患者，随访2年。结果证实，螺内酯较之安慰剂可显著改善重度心力衰竭患者的存活率。且此种有益作用与螺内酯利尿作用无关，因为该剂量（25 mg/d）的螺内酯并不产生可察觉的利尿作用。约11%接受β受体阻滞剂的亚组人群死亡率减少尤为显著。不过，这一单项研究尚不足以肯定螺内酯治疗心力衰竭有效。2003年EPHUSES研究应用一种新的醛固酮受体拮抗剂——依普利酮治疗心肌梗死后LVEF低下的心力衰竭（或伴糖尿病）患者。治疗组和安慰剂组相比较，死亡和因心力衰竭住院率显著降低15%，LVEF＜30%的患者效果尤为显著。依普利酮的安全性较螺内酯更好，不增加男性乳房发育的危险性。正是因为EPHUSES研究结果，以及这两项同类研究获得一致性有益的结果，使得此类药物治疗心力衰竭有益的证据强度增加，从而被推荐应用，
以改善心力衰竭患者的预后。
醛固酮受体拮抗剂适用于中、重度心力衰竭、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级患者，急性心肌梗死后并发的心力衰竭，且LVEF＜40%的患者亦可应用。一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，减少ACEI剂量，停用钾盐。目前的证据不推荐此类药物用于轻度心力衰竭患者，也不推荐在没有其他利尿剂治疗下单独应用。此类药在心力衰竭治疗中的经验目前还很少，主要危险是高钾血症和肾功能不全，故患者的血钾低于5.0 mmol/L，血肌
酐水平在176.8（女性）~221.0 ?滋mol/L（男性）（2.0～2.5 mg/dL）以下，方可应用。国内仅有螺内酯，其起始剂量为10 mg/d，最大剂量为
20 mg/d，不推荐用更大的剂量。
利尿剂： 消除液体潴留 改善症状
利尿剂是惟一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，也是标
准治疗中必须的组成部分。
所有心力衰竭患者只要有或曾有过液体潴留证据，均应给予利尿剂，且需最早应用，因其缓解症状最为迅速，数小时或数天内即可发挥作用。首选襻利尿剂，而噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心力衰竭患者。通常从小剂量开始，如氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托拉塞米10 mg/d，逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，而呋塞米剂量不受限制。液体潴留征象消失后，利尿剂应以有效的最小剂量长期维持。每日体重变化是评估利尿剂效果和调整剂量的最
可靠指标。
长期应用利尿剂应注意电解质紊乱、症状性低血压和肾功能不全
等不良反应，尤其在应用较大剂量和联合用药时。
地高辛： 老药新用 作用确切
在洋地黄类药物中，地高辛是惟一经临床研究证实长期治疗不会增加死亡率的药物。轻中度心力衰竭患者经1～3个月地高辛治疗，可改善心力衰竭症状和心功能，提高生活质量和运动耐量。新指南中仅推荐应用地高辛，其他洋地黄类药物未被推荐，并非其无效，而是目前尚无证据
表明其有效。
地高辛适用于已使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂后仍有症状的心力衰竭患者。由于不具有显著降低病死率的作用，应用的主要目的是改善临床状况，地高辛不宜早期应用，不宜用于NYHAⅠ级患者。一旦应用也不宜轻易停药，因为一些撤药研究表明可造成病情加重。 建议地高辛的用法是维持量疗法（0.25 mg/d），该方案长期应用是安全的，患者耐受性很好；不良反应仅见于大剂量应用，而在治疗心
力衰竭时，地高辛并不需要大剂量。
中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》解读 - 合理应用抗心力衰竭药物至关重要资料
