span class=\\"fontstyle0\\"不同国家和地区高血压指南的启动治疗阈值与降压目标的异同\/span br style= font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; letter-spacing: - 图文

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,中华高血压杂志 2020年12月第28卷第12期 ChinJHertensDecember2020,Vol.28No.12yp

·讲 座·

不同国家和地区高血压指南的启动

治疗阈值与降压目标的异同

雷鹏,张冬颖

重庆医科大学附属第一医院心血管内科,重庆400016

心血 高血压是指以动脉血压持续升高为特征的“[]7-9

/风险≥1则为1若不合并心血0%,3080mmHg;

管综合征”,是最常见的慢性非传染性疾病。我国最新高血压调查数据显示,居民高血压患病粗率为20率较前呈增高趋势。率、治疗率和控制率2021仍1725.-92年
我(5年我国年龄国标化率高血2压3.患2≥1者%)的,8岁患病知晓

处于较低的水平,分别为

1.5%、46.1%和[1

]与措施不断更新,1全6.球9各%大。国近家年及来地高区血的压高防血治压理防念治

指南也不断更新和补充高血压的启动药物降压阈值及目标血压。现将世界主要国家的高血压防治指南中高血压的启动治疗阈值和降压目标要点综述如下。 美国高血压管理指南

测、评20美国预防、检估14年美国成人高血压管理指南[(与治疗高血压全国联合委员会第eighthreortoftheJointNationalCo8次报告

mmittee,及目标血压为NC8)推荐年龄p

<60岁的高血压患者的药物降压阈值

有研究表明,在年龄140/90mmH(1mmH=0.133kP)[2

];降压阈值及目标血压定为≥60岁的高血压人群中gg

,启动药物a收益[140/9压为 15,0所以推/90mm荐该Hg

年。龄段的药0物mm降压H阈g时没有额外

3]

值及目标血

重新2定017年美国高血压临床实践指南最重大的改变为

义了高血压的诊断标准,只要血压≥130

/有研究0mm发Hg就定义为患有高血压。这样的调整是因为

现,与血压<120/80mm30~139/85~89mmHg时冠状动H脉g相比,

血压为粥样硬化性心

脏病(冠心病)和脑卒中的相对风险更高,为倍[4-5]

1.5~2.0

策略也有相应。随着高血压新定义的推广的改变,指南推荐要,评高血压的降压治疗

估高血压患者的0年动脉粥样硬化性心血管病(素和血压水平共同调整降压策略asculardisease,ASCVD)

风险,at根he[

6]

据ro心scl血er管oti病cc危ar险dio因-压阈值,若高血压患者合并心血管。病关于启动药物降或评估ASCVD

通信作者:张冬颖,E-mail:zdy

202284@126.com管病且10年ASCVD风险<10%,

则药物降压阈值为求更加40/90严mm格H[10

],推g荐。无20论17年出版的指南对血压控制要是否合并心血管病或A10年

3S0C/8V确诊的高血压患者均应降压至0D风险水平如何,mm[11H-12g

,相比2014年的JNC8指南下降了10/ 0mm美国Hg

]

。值,纳入了更多的高血压患者2017年高血压指南降低了高血压的诊断阈

,但采用新标准诊断为高血压的这部分人群的心血管病风险因素相对较低,大多建议仅采取生活方式调整,需要药物降压治疗的人群并未大幅增加。这次指南对高血压诊断标准的更改提高了对高血压的关注,高血压的患病率从的高血压管理46%,更多人群能在高血压的早期被纳入完善规范32%提高到,如危险因素评估、调整生活方式以及必要时的药物治疗,以最终达到预防心血管事件的目的。

加拿大高血压教育计划 2014年加拿大高血压教育计划推荐,

无论年龄,若高血压患者无大血管靶器官损害或其他心血管病危险因素,药物降压阈值为血管靶器官损害或其他16独0/立90的mm心血H管g

病;若患者存在大危险因素,药

物降压阈值为患者的药物1降40/压90阈mm值及Hg

降;合压并目糖尿标病值的为高01血30压/40mm/90Hg

,其余[13

的]高血压患者的降压目标值均为 动药物降压阈值及降压目标值的推荐内容基本没有变201mm5-2H01g7年的加拿大高血压教育计划中对于启

。

化,所有患者无论年龄,只按照有无靶器官损害或其他心血管病危险因素和血压水平决定是否启动药物治疗。同[

205]

18年的指南有关内容基本与2017年指南相

14-1决定是否启动。指南推荐根据血压水平和心血管病危险因素降压治疗,推荐对高血压早期患者行健康宣教,同时改善生活方式,生活方式干预是高血压防治的基石。加拿大成人高血压患病率约为美国地区采用既往和新的高血压诊断标准统计的患病

25%,低于51111J281811v,中华高血压杂志 2020年12月第28卷第12期 ChinJHertensDecember2020,Vol.28No.12yp

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未降低高血压的诊断下限,2017年美国指南的改变,

/,仍采用既往的高血压诊断标准,即≥14090mmHg

,率(加拿大高血压教育计划并未跟随32%和46%)/同时血压值为130~13985~89mmHg被纳入正常

高值血压,可能是潜在的高血压患者,建议每年随访。

但日本高血压的平均知晓率与控制率为41%,

[17]

67.4%、27.9%。亚洲地区的人口老龄化问题突出,同时脑卒中事件发病率高,日本2019年指南一系列的改变正是为了尽可能对日本地区的高血压患者进行早期规范管理和严格降压以改善心血管预后。4 欧洲高血压指南 2013年欧洲心脏病学会(EuroeanSocietfpyo

3 日本高血压指南

日本2014年高血压管理指南推荐一般高血压患

[16]

/者药物起始治疗的血压值为≥1强4090mmHg,

调依据心血管病风险分层决定治疗策略,依据血压水

,/欧洲高血压协会(CardioloESC)EuroeanSocietgypy

,高血压管理指南推荐,合并靶ofHertensionESH)yp

平、心血管病危险因素、是否有心血管病或靶器官损害,分为低危、中危、高危进行个体化降压。指南规定年龄病的患≤7者5岁的一般高血压患者及有脑血管病或冠心

,降压目标均为龄≥75的高血压患者,<1降压40/目90标mm放宽Hg

至;<1对于50

年/ 0mm于新的血压诊断标准的随机对照研究纳入日本群体较

201H9g

年日本指南专家组认为。2017年美国指南关

少,因此高血压的诊断标准未变,仍为0mm/20/80Hg[17

]。约5

0%的心血管病是由于血1压40

同时欧美及日本的研究表明,>当019<年的日本指南对血压水平的分类更为积极1mm208H0g引起,

血压/mmHg时,累积心血管病死亡率最低。,

规定诊室血压90<1mm20/H8g0为mm正常Hg为正常血压,

血压2/<8高值血压,

120~9mmHg为血压升高。日本指南的1核30~1心思3想9/未80~变,推荐所有高于正常血压的患者均应评估心血管病危险因素,采取个体化的干预措施,正常高值血压、血压升高患者建议先采取生活方式改善等非药物治疗;血压升高的高危患者如始药物治疗。诊室血压1个月后降压效果不佳,>患者的降压目标则更为严格140/则同时开90mm应立即开始药物降压。Hg的高危患者

,建议年龄<75岁的一般高血压患者或合并脑血管病、冠状动脉血管疾病、糖尿病、蛋白尿性肾病、使用抗血栓药物的患者的降压目标均为龄≥75岁、

双侧颈动脉狭窄或颅内主要动脉闭塞<130/80mmHg

。、年蛋白尿阴性肾病患者的降压目标为同时需注意过度降压和低血压风险<。

140/90mmHg

, 2019年日本指南维持高血压的原诊断标准,

未跟随美国指南的诊断改动,但全新的血压水平分类纳入了更多的正常高值血压、血压升高患者进行危险评估和早期管理,同时推荐更加严格的降压目标(0mm<130/高血压患病率高的国家Hg

),与欧美指南一致,占总人口的2019。年日本年龄日本是老龄化严重和>65岁群体

其中年龄>4280.4岁%的,20男16年高血压患病率约女性患病率分别高达33.690%%,、

器官损害、糖尿病、心血管病或慢性肾脏病,总心血管病危险分层为高危的收缩压舒张压90~991)级高血压(患者应立即采用降压药物治140~159/疗,总心血管病风险分层为中低危的mmHg

若生活方式干预无效也应立即采用降压药物治疗1级高血压患者

;3级高血压患者在生活方式干预的同时或后几周尽快

2~开始降压药物治疗。指南建议将一般高血压患者的降

压目标值统一为<140/尿病的高血压患者建议进一步降低舒张压90mmHg

,只是对,于目标为合并糖1<

疗策略的影响40/85mmHg

,。对于年龄指南充分考虑了年龄因素对药物治mm140~150mmHg时<推8荐0岁的老年高血压患者,收缩压≥160降压药物治疗,

至,目标为如能荐收缩压降压目标为<140mmHg

Hg

;年龄耐受,可以考虑将血压降低14>08~0岁的老年人,如能耐受,推150mm 2018年ESH/ESC高血压指南H推g[18

]荐更。

加积极的

降压方案,上版指南不建议对正常高值血压(139/85~89mm130~

患有心血管病尤其是冠心病的正常高值血压者可以考

Hg

)开展药物治疗,该指南增加推荐虑药物降压[

19]

疗,年龄。老年人也推荐积极开展降压药物治时药物降压>80岁的老年人推荐血压,而年龄值为140/9065~80岁的老年人的药物降压阈>160/90mmHg

2治疗0mm目标Hg

应。mm是所有的Hg

将血压高,如降血可至压耐<患受14者,较旧版指南下降了0/,9包0括mm老年人疗的耐受性良好,Hg,的如首对个治130/则大多数患者的降压治疗目标应是

82001mm8年欧洲指南新增了对正常高值血压者启Hg或者更低。

动降压药物治疗的建议,但可以考虑启动用药治疗的是正常高值血压者合并心血管病的小部分人群。该指南强调对高血压介导的器官损害(tedorgandamag

e,HMOD)的评估hy,p

HMOertensDio是临床前n-media-和无症状心血管病的标志,评估HMOD如心脏、血管、肾、脑的损害可以协助心血管病危险分层以制定治

疗策略。心血管病危险的评估是高血压治疗的核心,降低心血管病风险的最有效策略便是早期干预预防心

9912188·1220·

,中华高血压杂志 2020年12月第28卷第12期 ChinJHertensDecember2020,Vol.28No.12yp

血管高危状态的发生。指南指出在目前接受治疗的高血压患者中,<50%的人群的诊室收缩压<

[20-21]

,因此需要更加严格的降压,建议大140mmHg

[]1

知晓率、治疗率、控制率为51.5%、46.1%、16.9%,

/多数高血压患者可进一步降压至13080mmHg或

更低。

《》中国高血压防治指南(并未盲从跟2018年修订版)随其他地区的指南更新改变高血压的诊断标准,而是结合我国高血压的实际发病及诊治情况进行合理改进,建议更加严格的降压以降低脑卒中等心血管事件风险。王继光教授提出希望在未来1通过提高0年内,高血压患者的知晓率,在2030年将高血压人群的控制

[]27率从目前的16.6%提高到50.0%。届时我国高血

中国各地区医疗资源水平及医保政策差异大,因此,

120mmHg会增加心血管事件和死亡风险。同时

指南强调更加积极地启动药物降压阈值和更加严格的

/ 2018版ESHESC指南是唯一规定了高血压控

制目标下限的指南,因有研究表明收缩压降至<

[22]

;若年龄>6血129mmH5岁或合并慢性肾脏疾病,g

降压目标,一般高血压患者的收缩压应控制在120~压指南可能会推陈出新,降低高血压的诊断下限标准以将更多的早期高血压患者纳入高血压的规范管理。压应控制在压目标应是71030~~8013mm9mmHg

H。g

;所有患者的舒张压降 中国高血压防治指南及中国台湾地区高血压指南

压患者的总体危险《中国高血压防,并在危险分层的基础上作出治疗治指南2010》推荐全面评估高血决策。很高危、高危患者应立即开始药物降压治疗;中危、低危患者可以随访评估数周,多次测量血压仍40/9≥者,应将血压降至0mmHg后启动药物治疗。一般的高年人的收缩压应控制在<140/<9015mm0mmHg

;血压患

年龄进一步降低;伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心

Hg

,如能耐受还可≥65岁的老病的高血压患者可将血压降至卒中后的高血压患者一般血<1压30/目80标mm为[23

]

14,0

脑/修订0mm版)H》g推荐。《

内中国容基高本血与压《基中层国管高理血指压南防(2治014年指南

版01)0》》也认同欧洲的指南改进相同[24

]。《中国高血压,防治指南(2018年修订降至<140/9血压患者的药物降压阈值为30/80mmH0gmm[25]

。H该指g

,推荐一般高血压患者应

若南能建耐议受年则龄≥8

进一0步岁降高至龄<高在<15090mmHg

160mmHg

,将血压控制/,如可耐受,则进一步降压至<标值相同40/90mm。《H中g

国,与年龄老年高65血~压79岁的老年人的降压目管理指南龄2019》

推荐年药物降压策≥80岁的高龄老年高血压患者可以考虑更积极的略,血压>150/90中国高血压防治指南mm(20H1g时便开始药物

降压,相比《8年修订版)

》下降了 目前中国的高血压诊断标准仍为10mmHg[26]。

140/90mm同时高血压的并发症仍以脑卒中为主,脑卒中的发病Hg

,率为250/10万,高血压患者需要更加积极的药物降压和更加严格的降压目标以降低心血管病风险,建议所有高血压患者根据血压水平、心血管病危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管病危险分层以制定降压策略。2015年调查的中国高血压患者的

2015年中国台湾地区高血压指南统一规定年

龄<80岁的一般高血压患者的血压阈值与降压目标均为140/90mm亦为Hg

,合并脑卒中或慢性肾脏病患者荐<140/90mmH[g

。对于年龄≥80岁老年人,推2]更新规定年龄<150/90mm≥75Hg8

017年中国台湾地区指南岁高龄患者可进一步降压。2

,

可降至一般高血压人群的降压目标值(当采用140/90mmHg为高血压定义标准时<140/90mm,中国台Hg)

。湾地区成人高血压患病率为血压患病率为命58%,且中国2台5%湾,地年龄区人>6群5岁人群高的预期寿0>mm80岁,故推荐高龄患者也可进一步降压至Hg

。<140

/ 目前国内外关于合并糖尿病的高血压患者的降压

目标值存在争议,中国台湾地区指南强调更严格的血压控制及风险控制,推荐合并糖尿病、冠心病、蛋白尿性慢性肾脏病患者或正在接受脑卒中预防抗凝治疗

者,控制血压目标为<130/80mmHg[29

]。

老年人高血压的治疗阈值和降压目标

各国家地区的高血压指南建议如可耐受,老年人应该采取积极的降压策略,将血压降至一般高血压人群的目标阈值,同时应针对患者的合并疾病、心血管病危险因素、耐受情况进行综合评估。压管理指南建议年龄岁老人20建17年美国高血议收缩压30mmHg时开始药物治疗>65,

对合并多种疾病且预期>

寿命有限的患者应综合评估降压策略;加拿大和中国

压01>8年高血压管理指南推荐年龄150/90mmHg开始药物治疗6,

5~7年龄9岁老人血

压患者控制血压<1/降至<140/90mm,如耐>80岁高血湾地区高血压指南推荐年龄H5g

0。92001mm9年日本Hg、20受进一步下降压目标、治疗阈值均为≥年欧洲指南建议年龄>801岁40高/795岁老年高血压患17年中国台者

[17,29

]血0压mm患者Hg

血压可,2进01一

8步降低至130~139/70~80mmHg[19]

,

见表1、2。5199216112,中华高血压杂志 2020年12月第28卷第12期 ChinJHertensDecember2020,Vol.28No.12yp

·1221·

)目标血压(mmHg

表1 不同指南推荐一般高血压患者开始药物治疗的血压阈值和目标血压

发布组织/ACCAHA

/ESCESHCSCJSHCHEP

2017美国2018欧洲2018中国2019日本2018加拿大2017中国台湾地区

指南

/14090/14090/14090/14090/14090

)血压阈值(mmHg

//(如可耐受)14090,13080//(如可耐受)14090,13080/14090/13080/14090

收缩压1舒张压720~130,0~80

/160100

/TSOCTSH

//美国心脏病学会/美国心脏协会;欧洲心脏病学会/欧洲高血压协会;中华医学会心血管病学分会;加拿 注:ACCAHA:ESCESH:CSC:CHEP:/大高血压教育计划;日本高血压学会;中国台湾地区心脏病学会/中国台湾地区高血压学会。JSH:TSOCTSH:

表2 不同指南推荐老年高血压患者开始药物治疗的血压阈值和目标血压

发布组织/ESCESHCSCJSH/TSOCTSH/ACCAHA

2017美国2018欧洲2018中国2019日本

2017中国台湾地区 指南

年龄65~8065~79 ≥80 <75 ≥75 <75 ≥75 >80 ≥65

)血压阈值(mmHg

/14090/16090/15090160/14090/14090/14090/14090

收缩压130

)目标血压(mmHg

收缩压130

收缩压1舒张压720~130,0~80/14090/15090/13080/14090/14090/14090

收缩压1舒张压730~139,0~80

//美国心脏病学会/美国心脏协会;欧洲心脏病学会/欧洲高血压协会;中华医学会心血管病学分会;日本高 注:ACCAHA:ESCESH:CSC:JSH:/血压学会;中国台湾地区心脏病学会/中国台湾地区高血压学会。TSOCTSH:

7 总 结

策略以进一步减少高血压患者的心脑血管并发症风

2017年美国高血压指南将高血压重新定义为≥

/,但是由于这一标准而新增的高血压13080mmHg人群大多推荐采用生活方式改善血压,需要药物降压的人不多。随后其他主要国家更新的指南还是沿用之/前的国际标准,高血压定义仍为血压≥140

。欧洲290mmH018年新推出的指南规定了降压g

/险,年龄不应是降压策略的影响因素,14090mmHg应是所有能耐受的高血压患者的降压阈值与治疗目/。同时标,如可耐受,应进一步降压至13080mmHg

医务人员需要根据血压水平、心血管病危险因素、靶器官损害、治疗耐受情况进行综合评估以决定高血压患者个体化的降压策略、药物降压阈值和目标血压。医务人员在完成常规诊疗的同时应当加大对高血压患者进行宣教工作,以提高高血压的知晓率、控制率,贯彻国家政府2全面提高我国高血压防030健康中国行动,治水平。不同指南殊途同归的推荐与更新的趋势也表明了未来高血压个体化、严格化的控制血压的治疗方向。

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者的药物降压时机与降压目标较过去均更加积极严格。

高血压在中国乃至全球都是发病率非常高的一种

慢性疾病,及时启动降压治疗和控制血压至目标值对高血压预后及靶器官损害有明显的改善作用。本文比较了最新的各国、地区指南的药物治疗阈值与降压目标并进行总结归纳,不同指南均建议需严格执行降压

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-收稿日期:2019-07-24 责任编辑:

陈云