1例以血小板增多为首发表现的慢性髓性白血病病例报告并文献复习

1例以血小板增多为首发表现的慢性髓性白血病病例报告并

文献复习

胡 晓,赵 岩,金 鑫,於秋燕，李景贺* 【期刊名称】中国实验诊断学 【年(卷),期】2019(023)002 【总页数】3 【文献来源】

https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_chinese-journal-laboratory-

diagnosis_thesis/0201270446466.html

慢性髓性白血病(chronic myelogeneous leukemia，CML)是一种发生在多功能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤。WHO(2016)慢性髓性白血病指南指出，大部分BCR/ABL阳性CML，在慢性期可以根据外周血表现及骨髓检测到t(9：22)(q34.1：q11.2)或者通过分子遗传技术检测到更特异性的BCR/BL1融合基因而诊断[1]。因此是否将以血小板增多为首发表现的BCR/ABL阳性CML归为CML也出现了争议。本文以血小板增多为首发表现的慢性髓性白血病进行报告并文献复习。

1 病例资料

患者，女，45岁，汉族，于2011年体检时发现血小板升高，于外院再次行血常规示(2011-01-29)：红细胞计数5.19×1012/L，血红蛋白 160 g/L，白细胞计数21.6×109/L，血小板计数1239×109/L。入我院后腹部彩超示：肝脾未见明显异常。骨髓细胞形态学示：骨髓增生活跃，粒红比值偏高，粒细增生，以偏成熟阶段为主，嗜酸细胞易见，破碎红细胞多见，红系增生，以晚幼红为主，散在分布，巨核细胞增生，可见单圆核巨细胞。诊断：骨髓增殖性疾病，

行羟基脲干扰素治疗。排除相关反应性血小板增多症的情况下，遂诊断为“原发性血小板增多症”。2015-07行BCR/ABL1融合基因检查示：BCR/ABL1(P210)阳性。JAK2基因V617F突变阴性，CALR基因第9外显子突变阴性。诊断为“CML、继发血小板增多”。自2015-07开始服用伊马替尼治疗，达到优秀的血液学反应，但因经济原因，患者未规律按3个月、6个月及12个月等时间点监测IS BCR/ABL定量，6个月时 IS BCR/ABL(%)为4.85%，判断为病人对TKI敏感，15个月时 IS BCR/ABL(%)为13.535%，判断为耐药，后换用达沙替尼，换用达沙替尼后18个月(2018-08)BCR/ABL定量检测结果回报定量较前明显升高，IS BCR/ABL(%)为5.487%，遂再次行染色体检查，染色体检查结果回报：45，XX，-7[5]46，XX,t(6；9)(p21；q34),t(9；22)(q34；q11)[2]/46,XX[13]，但因患者个人意愿，未行耐药基因检测。且在口服达沙替尼过程中，患者曾多次因发生Ⅲ-Ⅳ度血小板减少而暂停药，患者经济条件较差，要求继续现阶段治疗，遂给予达沙替尼从100 mg减量至50 mg，耐受性尚可，目前仍持续达沙替尼治疗中。

2 讨论

在诊断方面，以血小板增多为首发表现的BCR/ABL阳性CML较经典CML及ET的区别主要为：1)临床表现：结合本病例及林凤茹等人[2]的研究，患者首发症状以血小板增多相关征象为主，甚至无特殊征象，随着病情发展逐渐出现乏力、脾大等CML表现，但经典CML以乏力及肝脾肿大为主要表现，ET以出血及血栓形成为主要表现，很少出现渐进性脾肿大；2)血象：本病例以血小板升高为首发表现，伴有白细胞轻度升高，而CML主要表现为白细胞明显升高，常超过20×109/L，可达100×109/L，各个阶段的粒细胞均可见到；ET表现

为血小板增多为主，PLT≥450×109/L[1,3]； 3)骨髓检查：本病例骨髓检查示巨核细胞易见，易见单圆巨核细胞，这与Stoll DB等[4]报道结果一致，杆状核比例轻度升高，巨核系增生活跃，故易诊断为“血小板增多症”。CML的骨髓主要特征为粒系增生极度活跃，尤其以分叶核及杆状核的升高为主，同时骨髓病态粒细胞出现率高为 97.89%，多见中性粒细胞颗粒减少或消失，其次为 Pelger样核异常[5]。ET骨髓表现为巨核细胞高度增生，成熟巨核细胞数量居多，粒系、红系未见明显异常,网状纤维极少轻度(1级)增多[3];4)基因特征：根据袁瑞兰等人[6]报道的病例中，该类患者临床表现为典型的 ET，细胞遗传学检查发现 pH 染色体，分子学检查发现BCR/ABL融合基因阳性，JAK2V617F 基因突变阴性，从而支持CML的诊断。但何炜[7]等人报道的病例中，病例描述与袁瑞兰等人的很相似，但却将该类疾病归为ET。研究发现95%以上的CML伴有Ph染色体及BCR/ABL融合基因阳性，但通过近年研究发现Ph染色体及BCR/ABL融合基因阳性并非CML所特有[8],Arber DA等人[9]发现在CML中约有1%-5%的患者不伴有Ph(+)。ET分子生物学改变主要以JAK2/V617F、MPL/W515、CALR突变为主，JAK2突变可见于67%的ET患者[10]，MPL/W515突变可见于约5%的PMF及ET患者[11]，CALR突变可见于30%左右ET患者[12]。5)预后及转归：根据Malak S等人[13]对于伴有骨髓增殖性疾病的93个家庭研究显示，其中ET患者为105例，10年生存率为83%，进展为急性白血病及骨髓纤维化的比率分别为10%和13%。而根据Maynadié M等人[14]的研究显示，ET的10年OS为60%。而服用伊马替尼的CP-CML患者6年OS为76%，进展为加速或急变期的比例为61%[15]。在伴血小板增多的CML中，根据Stoll DB等人[4]报道的6例同时具有ET和