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铅中毒的诊断治疗—临床教学查房教案
浙江省金华市中心医院急诊科 毛云
教学查房计划书
医院：浙江省金华市中心医院 带教老师姓名：毛云 项目名称：铅中毒的诊断治疗 依托病例：1份 关键提问： 1、 该病例的主要特点？ 2、 该病例的主要诊断及诊断依据？ 3、 下一步需做哪些检查？ 4、 铅中毒的主要临床表现 5、 铅中毒的治疗 科室：急诊科—急诊监护病房(EICU) 职称：主治医师 教学对象：培训第一、二年级住院医师 准备材料：影像资料 教学要点： 1、提炼病例的主要特点 2、根据病例特点引出主要诊断，分析鉴别诊断 3、讲授铅中毒的诊断与治疗，药物治疗注意事项 其他说明：利用一例在院病例，床边查房，询问病史，分析病例 教案正文：
（一） 依托病例：
病史简介：患者，男性，34岁，因“腹部胀痛5天”于2013-9-29 15:22收住我科。患者5天前无明显诱因下出现腹痛、腹胀，有里急后重感，无排便。曾在当地医院治疗，症状未见明显好转，腹痛较前加重，遂来我院。予查全腹增强CT示：盆腔少量积液，腹部血管未见明显异常。追问个人病史，在塑化剂厂上班一年，有可疑长期重金属接触史。
既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认重大手术、外伤史，否认高血压、糖尿病等病史。
体格检查：T：37.1℃，P57次/分，R19次/分，BP163/84mmHg
神志清，精神稍软，心音适中，律尚齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力基本正常，病理征阴性。
辅助检查： 2013.9.28本院全腹增强CT（影像号：684785）示：盆腔少量积液，腹部血管未见明显异常；2013.9.28本院腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常；2013.9.28腹部X线（R1766967）：腹部未见明显异常。 （二） 教学过程：
1.请对该病例的主要特征进行总结。
答：1、青年男性 2、有可疑长期重金属接触史，5天前无明显诱因下出现腹痛、腹胀，有里急后重感，无排便 3、查体：BP163/84mmHg，神志清，精神稍软，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性。
2．根据上述病例特点，患者的腹痛、腹胀应考虑什么疾病？ 答：首先考虑铅中毒。 3．下一步拟行什么检查？
答：血清重金属初筛检测、电子胃镜检查、血清淀粉酶检查
2013.9.28本院铅初筛检测：839ug/l，镉初筛检测5.40 ug/l（次日回报） 2013.9.28本院血清淀粉酶检查正常
2013.9.29本院电子胃镜检查提示慢性浅表性胃炎
4.针对该患者，下一步如何治疗？血液净化驱铅治疗？予“EDTA类金属螯合剂、DMSA
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类竞争性解毒剂”药物排铅治疗？两者联合治疗？
该患者选择了血液净化（血液灌流）驱铅治疗及予二巯基丙磺酸钠针、硫代硫酸钠针等排铅对症处理。
5.从该病例出发，对铅中毒的诊断与治疗进行讲解。 （三）本次教学中需要注意或说明的要点
成人铅中毒在临床上十分少见，是一个容易误诊的疾病，表现为腹痛待查的鉴别诊断较
多，需一一排除常见病多发病，然后考虑少见病的思路。铅及其化合物进入机体后能对神经、造血、消化、肾脏、心血管和内分泌等多个系统产生危害。排铅药物是人们为了防止铅吸收和铅损伤，而天然提取或人工合成的药物，它可以在体内与铅相互作用，从而减少铅在人体内储留的时间，尽可能降低铅的毒性及其对人体的危害。排铅药物包括：EDTA类金属螯合剂，主要代表为：依地酸二钠钙(CaNa2EDTA)、DMSA类竞争性解毒剂，主要代表为：二巯基丁二酸(DMSA)。采用药物驱铅治疗需要注意以下几点：
（1）驱铅治疗降低铅负荷的前提是环境中的铅已经得到妥善处置。
（2）在进行驱铅治疗时，需确保患者已经脱离铅源。在未脱离铅暴露源的情况下进行驱铅治疗，有时反而会增加铅的吸收。
（3）有研究认为，一次驱铅治疗只能排出机体总铅负荷的约2%，且驱铅治疗到底能从脑组织中清除多少铅还尚不清楚。
（4）排铅不彻底，蓄积在骨组织和脏器的铅于一定条件下又能重新进入血液，再度呈现铅毒性损害。
药物驱铅治疗后要进行随访。依地酸二钠钙治疗结束后，应每周门诊随访，共4-6周，然后每月门诊随访一次，共12个月。二巯基丁二酸治疗结束后，可隔周随访一次共3-4次，然后每月一次共4-6次。随访的内容包括：血铅测定、铅中毒有关的症状和体征，以及环境状况的改善情况等。
教学经验总结：
通过本例教学查房
（1）培养学生提炼病史主要信息能力。
（2）让学生通过病史分析做出初步诊断，知道下一步的处理措施，并能区分哪些是最重要最优先需要检查的项目。
（3）使学生对于铅中毒的诊断与治疗，治疗过程中的注意事项等有初步了解。
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铅中毒的诊断治疗
