二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则2

二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则2

十五、临床检验管理与持续改进 评价要点 评价方法 分值

未执行扣 分 1开展检验项目满足临床需要。 4.15.1.1 2.检验项目具有前沿性、能够保证评审标准 临床检验疑难疾病的诊断。 项目满足3.检验项目应覆盖医院各临床科室临床需要。 所诊治的病种。

4.定期(至少每季)向临床科室通 报细菌耐药情况。

4.15.1 临 1.24小时急诊检验服务。 4.15.1.2 床检验部

2.急诊项目满足危急情况下诊断治门设置、布能提供24疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 局、设备设小时急诊3.明确急诊检验报告时间，临检项施符合《医检验服务。 目?30分钟出报告，生化、免疫项目疗机构临

?2小时出报告。 床实验室 4.开展必须的常规检查。 管理办

5.开展心肌标志物、凝血和感染等法》，服务

指标的测定。 项目满足 临床诊疗 1.检验项目符合卫生行政部门准入4.15.1.3 需要，能提范围。 检验项目、供 24 小2.检验仪器、试剂三证齐全，符合设备、试剂时急诊检国家有关部门标准和准入范围。 管理符合验服务。 3.检验收费经过物价部门核准。 现行法律4.能开展分子诊断项目，并具有一法规及卫定的针对突发传染病等公共卫生事生行政部件的应急检测能力和技术储备。 门标准的5.相关人员知晓履职要求。 要求。 6.仪器、试剂三证均在有效期内。

7.项目收费规范，无违规收费。 4.15.1 临 1.有新项目审批及实施流程。 4.15.1.4

床检验部2.开展步骤: 有新项目门设置、布(1)新项目开展前应收集相关的检审批及实局、设备设施流程。 验资料。 施符合《医

(2)征求相关临床科室专家意见。 疗机构临 (3)评估新项目开展的意义。 床实验室

管理办(4)评估开展该检验项目所需人法》，服务力、设备及空间资源。 项目满足(5)核定该项目开展所需仪器、试临床诊疗剂的三证是否齐全。 需要，能提

(6)核定该项目的收费情况或在卫供 24 小 生与物价行政部门备案情况。 时急诊检 验服务。

十五、临床检验管理与持续改进 新项目设置合理性的意见，改进项 目管理。

4.有职能部门监管记录。 5.新项目开展符合规范，审批资料 完整，为提高诊疗质量提供支持。 1.检验科主任为实验室安全责任4.15.2.1 人。 有实验室

安全管理2.有实验室安全管理制度和流程。制度和流严格规定各个场所、各工作流程及

程。 不同工作性质人员的安全准则。 3.保存完整的安全记录。 4.开展安全制度与流程管理培训，

相关人员知晓本岗位的履职要求。 1.实验室生物安全分区合理，有明4.15.2.2

确的实验室生物安全等级标志。 实验室进 2.合理设计工作流程以避免交叉污行生物安 全分区并染。

合理安排3.有职能部门监督检查。 工作流程4. 无违规情况。 以避免交5. 若设置有结核检测实验室，则应叉污染。 至少达到P2实验室标准。(可选)

1.根据实验等级设置个人防护，能4.15.2.3

执行。 实验室配2.配备洗眼器、冲淋装臵及其他急置充分的救设施及耗材，并可正常工作。 安全防护3.设立适当的警示标识，做出充分设施。 警示。

4.保证使用放射性同位素时患者和 工作人员的安全性。(可选) 5.对相关人员进行培训.

7.出口处设有专用手部消毒设备。 8.各种设施定期维护，保障正常。 9.安全防护到位，有工作人员健康 档案管理。

十五、临床检验管理与持续改进

4.15.2.4 1.建立易燃、易爆物品的储存使用 有消防安制度。

2.设置专门的储藏室、储藏柜。 全保障。 3.指定专门人员负责实验室的消防安全。

4.定期检查灭火器的有效期。 5.保持安全通道畅通。 6.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。 7.对消防安全检查发现的问题，及时整改。

8.有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。 1.制订各种传染病职业暴露后应急4.15.2.5

预案。 实验室制

2.相关人员知晓职业暴露的应急措订各种传

施与处置流程。 染病职业3对实验室工作人员进行职业暴露 暴露后的的培训及演练，并作相关记录。 应急措施，4有职业暴露处置登记及随访记录，并详细记有根据职业暴露的案例分析改进职录处理过业暴露管理。 程。

1.制订针对不同情况的消毒措施并4.15.2.6 实施。 实验室制

2.定期监控各种消毒用品的有效定针对不

性。 同情况的3.有标本溢洒处理流程。 消毒措施，4.相关人员掌握消毒办法与消毒用并保留各品的使用。 种消毒记5.保留各种消毒记录，记录完整。 录。定期监6.定期对消毒用品的有效性进行监控各种消测。 毒用品的7.职能部门定期检查、分析、反馈、有效性。 整改。

根据监测结果分析，持续改进消毒管理。 1.依据相关法律法规要求制定实验 4.15.2.7 室废弃物、废水的处理流程并落

实验室废实。

2.有明确的责任人，定期检查整改，弃物、废水

以保证对人员及环境的危害降至的处臵符 最低。 合要求。 3.职能部门有监管记录，有改进措施。

4.废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。 十五、临床检验管理与持续改进

1.建立微生物菌种、毒株的管理规 4.15.2.8 定与流程。 实验室 2.微生物实验室有专人负责菌(毒)应建立 种管理。 微生物

菌种、毒3.样品收集、取用有相应的过程记

录。 株的管 理规定，4.有相应的应急预案。 并安排 5.职能部门有监管记录，有改进措专人进施。 行监督。

(可选，县6.实验室微生物菌种、毒株收集、取医院必选) 用、处理记录完整，无意外事件发

生。 1.建立化学危险品的管理制度。 4.15.2.9 2.建立化学危险品清单和安全数据实验室建表。

立化学危3.指定专门的储存地点，专人管理，险品的管对使用情况做详细记录。

4.有化学危险品溢出与暴露的应急理制度。 预案。

5.相关人员对制度和预案的知晓率 ?95%。

6.有职能部门监管的记录。 7.针对监管情况，持续改进危险品管 理工作。

1.医院明确规定临床检验工作人员 4.15.3.1

的资质与能力要求。 有明确的2.大型生化分析仪操作人员经过考临床检验核后，持证上岗。

专业技术3.医院若设置有“分子生物学实验

室、HIV 初筛实验室等”，则?60%人员资质 员工持证上岗。(可选) 要求。 4.生化室?80%的员工持卫生部核发

的大型生化分析仪上岗证。 5.科室负责人具备检验专业副高及 以上技术职称。